Глава 3. Экспериментальное анатомо-хирургическое обоснование интраоперационного устранения наружной ротационной контрактуры тазобедренного сустава при эндопротезировании больных коксартрозом

Дизайн эксперимента

Для экспериментального исследования были подобраны 24 невостребованных трупа взрослых людей без наличия следов травм и оперативных вмешательств в области ТБС.

Дизайн экспериментального анатомо-хирургического исследования был разработан как алгоритм последовательного выполнения всех запланированных этапов эксперимента, что диктовалось, во-первых, решением поставленных задач эксперимента, и во-вторых, реальными условиями, влияющими на организацию и проведение эксперимента в целом.

Алгоритм экспериментального анатомо-хирургического исследования включал последовательное выполнение следующих этапов эксперимента:

• • выполнение задненаружного доступа к ТБС;
  • препарирование и мобилизация сухожилий МГНРБ от анатомического места прикрепления на бедре;
  • моделирование угла горизонтальной инклинации (УГИ) в ТБС 66°;
  • моделирование транспозиции МГНРБ на межвертельный гребень бедра с УГИ в ТБС 66°;
  • моделирование и устранение НРК 1-й степени с транспозицией МГНРБ на межвертельный гребень бедра;
  • моделирование и устранение НРК 2-й степени с транспозицией МГНРБ на межвертельный гребень бедра;
  • моделирование и устранение НРК 3-й степени с транспозицией МГНРБ на межвертельный гребень бедра;
  • анализ полученных результатов исследования;
  • заключение.

Выполнение
задненаружного доступа к тазобедренному суставу

Целью данного раздела была отработка техники и методики выполнения доступа к задненаружному отделу тазобедренного сустава для создания оптимальных условий выполнения последующих этапов исследования, а также изучение топографии и направлений МГНРБ.

При выполнении каждого экспериментального исследования использовали классический задненаружный доступ к ТБС Кохера–Лангенбека (рис. 3.1, 3.2).

Обнажали и рассекали широкую фасцию бедра.

В процессе проведения каждого экспериментального исследования препарировали и выделяли все мышцы наружных ротаторов бедра, относящихся к наружной группе мышц таза, которые в связи с одинаковой функцией и анатомической сгруппированностью, нами были объединены в одну группу и названы, как мышцы группы наружных ротаторов бедра (МГНРБ): внутренняя запирательная (m. obturatorius internus), грушевидная мышца (m. piriformis), квадратная мышца бедра (m. quadratus femoris), верхняя близнецовая (m. gemellus superior), нижняя близнецовая (m. gemellus inferior), наружная запирательная (m. obturatorius externus) (рис. 3.3). В данную группу целенаправленно не включена средняя ягодичная мышца (m. gluttus medius), которая является одновременно внутренним и наружным ротатором бедра и имеет одно сухожилие.

Рис. 3.1. Задненаружный доступ к правому тазобедренному суставу. Рассечены кожа и подкожно-жировая клетчатка: 1 — передневерхняя ость правой подвздошной кости

Рис. 3.2. Задненаружный доступ к правому тазобедренному суставу. Рассечены кожа и подкожно-жировая клетчатка: 1 — широкая фасция бедра; 2 — сухожилие мышцы тензора широкой фасции бедра; 3 — большая ягодичная мышца; 4 — линия рассечения сухожилия мышцы тензора широкой фасции бедра и большой ягодичной мышцы

Рис. 3.3. Обнажен задненаружный отдел правого тазобедренного сустава и мышцы группы наружных ротаторов бедра: 1 — грушевидная; 2 — верхняя близнецовая; 3 — внутренняя запирательная; 4 — нижняя близнецовая; 5 — квадратная

После обнажения и дифференцировки МГНРБ изучали топографо-анатомическое расположение и направления всех мышц.

Было отмечено, что косое направление сверху вниз, в пределах 35–40°, имеет только грушевидная мышца (рис. 3.4). Грушевидная мышца прикреплялась в верхне-наружном квадранте вершины большого вертела (рис. 3.5).

Слегка косое направление снизу вверх (в пределах 5–10°) имеет верхняя близнецовая мышца, а сухожилия этих мышц прикреплялись к бедру рядом, в пределах 0,7–1,0 см друг от друга.

Остальные мышцы: внутренняя и наружная запирательные, нижняя близнецовая имели четкое направление снизу вверх (в пределах 15–20°). Сухожилия этих мышц прикрепляются к вертельной ямке, за исключением сухожилия наружной запирательной мышцы, которое прикрепляется отдельно от конгломерата сухожилий внутренней и наружной запирательных мышц и нижней близнецовой мышцы. Все указанные мышцы имеют направление сзади наперед (рис. 3.4, 3.5, 3.6).

Рис. 3.4. Мышцы заднего отдела левого тазобедренного сустава: а — вид сзади; б — вид сверху; 1 — грушевидная; 2 — верхняя близнецовая; 3 — внутренняя запирательная; 4 — нижняя близнецовая; 5 — квадратная; 6 — сухожилие наружной запирательной мышцы, спрятанной под квадратной

Рис. 3.5. Мышцы заднего отдела левого тазобедренного сустава: а — вид сверху: 1 — место прикрепления сухожилия грушевидной мышцы; б — вид сверху: 2 — место прикрепления грушевидной мышцы после отсепаровки от него сухожилия; 3 — место после удаления верхней части вершины большого вертела; 4 — место прикрепления сухожилий близнецовых и запирательных мышц

Квадратная мышца бедра имеет четкое горизонтальное и фронтальное направление и прикрепляется к межвертельному гребню и к задней поверхности вертела на протяжении 1,5–2,0 см.

Рис. 3.6. Мышцы заднего отдела левого тазобедренного сустава: а — вид сзади: 1 — место прикрепления сухожилия грушевидной мышцы; 2 — сухожилие грушевидной мышцы после отсепаровки от места прикрепления в области бедра; б — вид сзади: 3 — удалена верхняя часть вершины большого вертела; 4 — отсепарованы все сухожилия мышц группы наружных ротаторов бедра и квадратная мышца; 5 — вертельная ямка бедра