6.1. Основные документы и учет в амбулаторно-поликлинических учреждениях
Среди медицинских учреждений, оказывающих лечебно-профилактическую помощь населению, самыми массовыми и наиболее приближенными к населению являются поликлиники, амбулатории.
Основными документами, отражающими деятельность ЛПУ, в том числе амбулаторно-поликлинических учреждений (АПУ), являются «Медицинская карта амбулаторного больного» (форма № 025/у-04), «Лист для записи уточненных диагнозов» (вклеивается в медицинскую карту) и различные модификации «Талона амбулаторного пациента», «Ведомость учета врачебных посещений в МО, на дому» (форма № 39/у-02).
«Медицинская карта амбулаторного больного» предназначена для записи врачебных наблюдений, диагностических и лечебно-профилактических мероприятий. Эта форма заводится на каждого больного, обратившегося в поликлинику или вызвавшего врача на дом. В карте содержатся записи врачей всех спе-
циальностей при каждом посещении пациента по любому поводу. В специализированных амбулаторно-поликлинических учреждениях (отделениях), противотуберкулезных, кожно-венерологических и онкологических, врачебные записи производятся в отдельной документации (специальных учетных формах). Однако и при наличии специализированных отделений в поликлинике, если больной туберкулезом, злокачественным новообразованием или другими обслужен терапевтом, хирургом, невропатологом, другим специалистом, записи о нем включаются в медицинскую карту амбулаторного больного.
Медицинская карта амбулаторного больного содержит систематизированные записи заключительных (уточненных) диагнозов зарегистрированных заболеваний, результаты анализов, рентгенологических и других исследований, сведения о стационарном лечении, временной нетрудоспособности.
При тщательном и четком ведении медицинская карта, позволяющая проследить данные в динамике, облегчает врачу задачу правильной диагностики и назначения лечебно-профилактических мероприятий и способствует преемственности наблюдения и лечения больного.
На «Лист для записи заключительных (уточненных) диагнозов» заносятся все диагнозы, установленные при обращении в поликлинику и помощи на дому. Документ служит для выполнения двух задач: 1) изучения контингента больных путем регистрации всех заболеваний, по поводу которых больные обращаются в данное ЛПУ как самостоятельно, так и по направлениям врачей после профилактических осмотров, и 2) изучения заболеваемости населения обслуживаемой территории путем заполнения на основе данных «Листа», статистических талонов, их обработки и сводки, анализа сведений о всех зарегистрированных заболеваниях.
«Лист для записи заключительных (уточненных) диагнозов» позволяет врачу прослеживать диагнозы в их последовательности и взаимосвязи у данного больного и проводить отбор, подлежащих специальному наблюдению и диспансерному обслуживанию.
Одними из важнейших элементов организации нормальной деятельности поликлиники являются регулирование и упорядочение потока посещения больных. В этом помогает ряд оперативно-учетных документов.
«Ведомость учета врачебных посещений в поликлинике (амбулатории) диспансере, консультации» (форма № 039/у-02) дает возможность видеть объем работы врача, распределение принятых больных по возрасту и составу. Ведомость ведется каждым врачом, который оказывает медицинскую помощь населению в поликлинике и на дому. В этом документе ежедневно указывается число больных, принятых в поликлинике или обслуженных на дому, а также число лиц, посетивших врача с профилактической целью.
Случай поликлинического обслуживания — совокупность посещений, выполненных при каждом обращении пациента к врачу-специалисту. При этом первичный случай обслуживания — это первый в текущем календарном году случай обращения пациента к специалисту с конкретной целью. Законченный случай — случай обслуживания, когда цель обращения достигнута.
Организации медицинской помощи на дому способствует «Книга записей вызовов врача на дом» (форма № 031/у), которая дает возможность своевременно известить врача о том, что необходимо посетить больного на дому, упорядочивает работу регистратуры и в то же время служит для контроля за этим направлением работы. При обработке данных «Книги записей вызовов врачей на дом» можно получить сведения об обслуживании больных на дому: объем посещений, структура больных по заболеваниям, распределение посещений по времени и врачам, нагрузка врачей, что дает возможность целенаправленно управлять этим видом медицинской помощи.
В поликлинике предусмотрены различные документы для регистрации заболеваний. При выявлении инфекционного заболевания в поликлинике делают запись в «Журнал учета инфекционных заболеваний» (форма № 060/у), который служит для оперативной работы поликлиники (связь с санитарно-эпидемиологической службой, уточнение диагноза, слежение за эпидемиологической обстановкой и т.д.), специальное извещение посылается в санэпидстанции.
При выявлении туберкулеза, злокачественных новообразований, венерических болезней, психических расстройств составляют специальные извещения, которые отсылают в трехдневный срок в соответствующие диспансеры по месту жительства больного.
Основным документом статистического учета оказания медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях является «Талон амбулаторного пациента», последняя его модификация — форма № 025/у-12. На его основе формируются основные позиции (показатели) государственной статистической отчетности, проводится мониторинг оказания первичной медико-санитарной помощи в учреждениях здравоохранения субъектов Российской Федерации (см. прил. 1, табл. 6–9).
Таблица 6. Показатели медицинской деятельности
амбулаторно-поликлинических учреждений