Медицинская карта амбулаторного больного (далее — Карта) наряду с другими медицинскими документами, например, талон амбулаторного больного, контрольная карта диспансерного наблюдения, направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию и тому подобное, относится к первичным медицинским документам (прил. 8, 9), следовательно, должна храниться в лечебно-профилактическом учреждении. Руководитель учреждения несет ответственность за сохранность медицинских документов, условия и сроки их хранения.
Медицинская карта амбулаторного больного является медицинским документом и содержит информацию, которая составляет врачебную тайну. Заполняется на всех больных при первом обращении за медицинской помощью в МО. Хранение Карты вне МО, в котором она была оформлена, недопустимо. Карты умерших изымаются из регистратуры и передаются в архив учреждения здравоохранения, где хранятся 25 лет.
Медицинские карты амбулаторного больного, истории развития ребенка хранятся в регистратуре: в поликлиниках — по участкам и в пределах участков — по улицам, домам, квартирам.
Медицинские карты пациентов входят в список документов, которые могут проверять и изучать определенные контролирующие органы, в обязанность которых входит контроль качества оказываемой медицинской помощи в медицинских учреждениях, обоснованностью выписки рецептов на бесплатное и льготное лекарственное обеспечение, проведением диспансеризаций и так далее.
Основные принципы хранения медицинской документации в регистратуре поликлиники
- Медицинская карта амбулаторного больного является юридическим документом медицинской организации. Единственным местом хранения карт амбулаторного больного в медицинской организации является регистратура. Все врачи первичного звена после приема пациентов обязаны вернуть амбулаторные карты пациентов в регистратуру в тот же день. Старшая медицинская сестра отвечает за организацию работы оборота амбулаторных карт. Любое движение карт должно фиксироваться в учетных формах:
- расстановка амбулаторных карт в стеллажах по участкам, а внутри них — по улицам, домам и квартирам позволяет организовать быстрое обслуживание больных, обративших-ся в регистратуру;
- маркировка амбулаторных карт разными цветами в зави-симости от терапевтического участка;
- номерная система хранения медицинских карт — каждому участку определяется количество номеров соответственно числу лиц, проживающих на данной территории (как резерв следует добавить приблизительно 100 номеров из расчета возможного роста населения), при этом поиск одной карты сокращается до нескольких секунд.
- В регистратуре амбулаторная карта хранится в течение 5 лет с момента последнего посещения пациентом поликлиники, после чего документ передается в архив медицинской организации для хранения в течение не менее 25 лет. При невостребованности амбулаторной карты в течение пяти лет или смерти пациента карта передается в архив. Также передается в архив карта при достижении ее определенного объема. Данные из старой амбулаторной карты за последние три года переносятся в новую карту. Перед сдачей в архив данные из амбулаторных карт заносятся в имеющуюся информационную систему документооборота или МИС, при ее наличии, с указанием фамилии, имени, отчества, даты рождения, места жительства, даты последнего посещения или даты смерти. Амбулаторные карты перед сдачей в архив укомплектовываются в пачки по 15–20 штук, пачки нумеруются.
- Хранение в регистратуре осуществляется на специальных стеллажах, обеспечивающих удобный и быстрый поиск карт. Расположение карт осуществляется по алфавиту. Для поддержания хорошего внешнего вида медицинских карт, обеспечения своевременной сортировки и сохранности за каждым регистратором закрепляется определенная часть картотеки. С целью повышения надежности хранения амбулаторных карт в электронном виде необходимо проведение резервного копирования амбулаторных карт.
Обязанности сотрудников при работе с картами включают достаточно много функций. Это, прежде всего, своевременный подбор карт сразу после записи вызова врача на дом, накануне следующего дня — дня записи на прием к врачу, ведущему амбулаторный прием. Ими осуществляется работа с заказами карт (фиксирование: заказа, передачи), также может осуществляться независимо от записи на прием. «Движение карт» — это решение, позволяющее отслеживать местонахождение амбулаторных карт и формировать на них заказ. Особенность «движения карт» в том, что при записи пациента через регистратуру, терминал или Интернет, карта автоматически заказывается на время приема и попадает к специалисту своевременно, по принципу «точно вовремя». Иными словами, необходимая карта появляется у специалиста именно к тому моменту, когда пациент должен прийти на прием. Таким образом, если время приема пациента уже подошло, значит и карта его уже в кабинете. Все это возможно потому, что при записи пациента автоматически создается запрос на карту. Медсестра видит, какие пациенты запланированы на сегодня и заранее делает подборку карт. Регистраторы отслеживают местонахождения карты пациента в любое время, а также систематизируют карты после завершения амбулаторного приема. Для более эффективного отслеживания движения карт в последнее время все чаще используются современные технические средства. Прежде всего это оцифровка медицинских карт, присвоение картам штрих-кода. При выходе карты из картохранилища — сканирование штрих-кода — внесение в систему отметки о направлении карты. Сканирование перед приемом пациента в кабинете врача — отметка о нахождении карты. Сканирование после врачебного приема — карта освободилась, ответственный за работу картохранилища забирает карту.
Регистраторы выдают карты на руки пациентам (законным представителям) в исключительных случаях при его направлении лечащим врачом на консультацию в другую медицинскую организацию или на лечение с обязательной фиксацией факта выдачи в соответствующем журнале. В случае госпитализации пациента в стационар этой же МО передача Карты осуществляется по служебным каналам без задействования пациента. Регистратура осуществляет контроль за возвратом Карт и заполняет дубликат Карты в случае безвозвратной ее утери.