Проблема диагностики и лечения гнойных заболеваний пальцев кисти на протяжении последних десятилетий является по-прежнему актуальной и заслуживает особого внимания. Известно, что в последние годы, несмотря на достигнутые успехи в лечении этой патологии, количество больных не имеет тенденции к снижению, а результаты лечения нередко остаются неудовлетворительными. Среди всех нагноительных процессов мягких тканей и костей панариции занимают одно из первых мест, составляя до 30% от всех больных, впервые обратившихся к хирургу. Правильно выбранная тактика и способ лечения в конечном итоге определяют его продолжительность и результаты.
Целью нашего исследования была оптимизация процесса лечения гнойных заболеваний кисти в условиях хирургического стационара.
Группу клинического сравнения составили 176 пациентов, в которой были выделены: группа с поверхностными формами (n=132) и группа с глубокими формами панариция (n=44). Больным группы клинического сравнения проводилось вскрытие гнойного очага, его санация и дренирование, антибактериальная терапия общепринятыми способами введения. В ОГ пациентов (n=181) также были выделены две группы: с поверхностными формами (n=134) и глубокими (n=47), в которых, кроме общепринятого лечения с традиционными способами введения антибиотиков, была применена непрямая ЛТТ. Группы были однородны по признакам, которые могут влиять на исход заболевания: нозологическим формам заболеваний, их причинам и сроку от начала заболевания, возрасту больных, виду проводимого лечебного пособия (не выявлено значимых различий по критерию согласия).
Нами целенаправленно было изучено и проанализировано лечение 357 пациентов мужского пола с гнойными заболеваниями пальцев кисти в возрасте 18–22 лет, находившихся на лечении в отделении гнойной хирургии военного госпиталя. Среди них преобладали военнослужащие по призыву — 98,3%, военнослужащие контрактной службы составили 6 пациентов (1,7%).
Все пациенты (100%) поступили в удовлетворительном состоянии с жалобами на боли в пораженном пальце. Формы панарициев распределились следующим образом:
- паронихия — 22 наблюдения (6,2 ± 1,27%);
- кожный панариций — 7 (2,0 ± 0,74%);
- подногтевой панариций — 71 (19,9 ± 2,11%);
- подкожный панариций — 166 (46,5 ± 2,64%);
- костный панариций — 80 (22,4 ± 2,20%);
- суставной панариций — 8 (2,2 ± 0,77%);
- сухожильная форма — 3 (0,8 ± 0,47%) наблюдения.
Таким образом, поверхностные панариции составили 266 (74,5 ± 2,31%) случаев от общего числа наблюдений, а глубокие формы панариция диагностированы у 91 (25,5 ± 2,31%) пациента. Правая кисть была поражена у 209 (58,5 ± 2,61%) пациентов, левая — у 148 (41,5 ± 2,61%). Значимо чаще (р <0,05) страдали первые пальцы кистей — 118 (33,1 ± 2,49%), второй палец — 98 (27,4 ± 2,36%), третий — 86 (24,1 ± 2,26%), реже всего поражались четвертый и пятый палец 45 (12,6 ± 1,75%) и 10 (2,8 ± 0,87%) от общего количества наблюдений. Ногтевая фаланга была поражена у 295 (82,6 ± 2,0%) пациентов, средняя — у 35 (9,8 ± 1,57%), основная фаланга — у 27 (7,6 ± 1,40%) пациентов.
Причиной возникновения панариция в 198 (55,4 ± 2,63%) наблюдениях явилась микротравма, причем в 107 случаях (30,0 ± 2,42%) — укол швейной иглой при подшивании подворотничка. Различные травмы пальцев (порезы, ссадины и т.д.) явились причиной возникновения гнойных заболеваний пальцев кисти у 90 (25,2 ± 2,30%) пациентов, кожные заболевания рук — у 2 (0,6 ± 0,40%). В 67 (18,8 ± 2,07%) наблюдениях причину заболевания установить не удалось.
С поверхностными формами панариция пациенты обращались, в основном, в первые 4 сут, с глубокими формами 29 пациентов (31,9%) были госпитализированы в стационар только спустя 6 сут от начала заболевания. При проведении анализа зависимости формы заболевания от срока до госпитализации в хирургический стационар установлено, что среди пациентов, госпитализированных позже 7 сут, значимо чаще (р <0,05) встречаются глубокие формы гнойных заболеваний пальцев кисти. Отмечена прямая сильная корреляционная зависимость увеличения частоты глубоких форм панариция в зависимости от срока заболевания (R=0,8; р <0,05).
Обследуемым пациентам в госпитале выполнено 264 рентгенологических исследования пальцев кисти. При костных панарициях значимо чаще поражалась (n=78, 97,5 ± 1,75%) бугристость ногтевой фаланги (р <0,05), реже — средняя часть (n=2,2, 5 ± 1,75%), что связано с более частой травматизацией кончиков пальцев.
Бактериологическое исследование было выполнено у 232 пациентов (65,0 ± 2,52%) трехкратно на 1, 3, 7 сут. При бактериологическом исследовании выявлено, что золотистый стафилококк является значимо доминирующей инфекцией (р <0,05). При бактериологических посевах на микрофлору и чувствительность к антибиотикам после вскрытия гнойников он высевался у 185 (79,7 ± 2,64%) пациентов. В 20 наблюдениях (8,6 ± 1,84%) обнаружили St. epidermidis, Streptococcus — в 21 (9,1 ± 1,89%) случае, в 2,6 ± 1,04% наблюдениях роста микрофлоры в первые сутки не было. Бактериологическое исследование проводилось у пациентов с глубокими формами панариция в 91 наблюдении (25,5 ± 2,31%), при поверхностных формах — у 141 пациента (39,5 ± 2,59%). У пациентов исследуемых групп наибольшая чувствительность золотистого стафилококка определялась к гентамицину (Гентамицина сульфату♠) и цефазолину — 74,6 ± 2,86% и 80,6 ± 2,60% соответственно. К пенициллину натриевой соли♠ высокая чувствительность отмечалась лишь в 37,9 ± 3,19% наблюдений. Стрептококк и эпидермальный стафилококк оказались высокочувствительны практически ко всем тестируемым антибиотикам. Цитологическая картина достаточно полно отражала визуальную и морфометрическую динамику раневого процесса, поэтому клинически значимым явлением (исходом) для сравнения эффекта комплексного лечения в основной и контрольной группах выбраны типы цитограмм — один из основных объективных критериев оценки течения раневого процесса. Цитологический метод был использован нами для изучения динамики раневого процесса и выяснения эффективности проводимого лечения. Цитологические исследования были проведены 141 пациенту всех групп на 1-й, 3-й, 5-й и 7-й день, всего 564. В первые сутки значимых различий по характеру исходной цитологической картины выявлено не было: в группе с поверхностными формами преобладал дегенеративно-воспалительный, а в группе с глубокими формами — некротический типы цитограмм. На 7-е сут исследования в основной группе значимо чаще определен регенераторный тип цитограмм, а в контрольной группе в 8,3% наблюдений сохранялся дегенеративно-воспалительный тип цитограмм. Цитологические признаки некротических изменений в первый день исследования были диагностированы у 38 пациентов (26,9 ± 3,74%), значимо чаще определен дегенеративно-воспалительный тип (р <0,05) у 74 (52,5 ± 4,22%) пациентов, воспалительный тип цитограммы наблюдали у 25 военнослужащих (17,7 ± 3,22%) и лишь у 4 (2,8 ± 1,39%) наблюдали воспалительнорегенеративный тип цитологического пейзажа.