Джитин Йоханнан (Jithin Yohannan), Е. Рэнди Крэйвен (E. Randy Craven)Институт глаза Уилмера (Wilmer Eye Institute), Университет Джона Хопкинса (Johns Hopkins University), г. Балтимор, шт. Мэриленд, США.
Краткое содержание
В наше время офтальмохирурги, к счастью, имеют широкий выбор методик оперативного вмешательства, которые можно модифицировать, исходя из потребностей каждого отдельного пациента. В общем и целом наиболее безопасные методики (например, операции на трабекулярной сети, направленные на усиление оттока) менее эффективно снижают ВГД по сравнению с транссклеральными фильтрующими вмешательствами.
Считается, что операции на шлеммовом канале, усиливающие отток водянистой влаги (например, трабекулярный шунт, гониотомия и каналопластика), наиболее эффективны у пациентов с целевым ВГД от 15 до 20 мм рт.ст. У пациентов с медикаментозно контролируемой глаукомой и целевым ВГД от 10 до 15 мм рт.ст. достичь ВГД цели можно с помощью имплантации трабекулярного шунта в сочетании с медикаментозной терапией. Выбор из различных типов трабекулярных шунтов нередко определяется наличием какого-либо конкретного имплантата; доступность различных имплантатов нередко ограничивается их ценой/условиями медицинской страховки. На выбор методики оперативного вмешательства также влияют патогенетические механизмы глаукомы (вторичная глаукома или ПОУГ), состояние угла передней камеры и доступ к нему.
Супрахориоидальные имплантаты усиливают отток водянистой влаги по альтернативному пути в обход шлеммова канала; они позволяют достигать целевого ВГД в пределах от 10 до 20 мм рт.ст. Первый разрешенный к использованию супрацилиарный стент (CyPass™, компании Alcon, г. Форт-Уорт, шт. Техас, США) был отозван с рынка из-за высокой частоты осложнений — у пациентов наблюдалась утрата эндотелиальных клеток; чем длиннее был отрезок стента, введенный в переднюю камеру, тем выше был риск осложнений, что указывает на огромное значение техники имплантации этого устройства.
Субконъюнктивальные минимально инвазивные антиглаукомные вмешательства оказывают достаточный гипотензивный эффект, чтобы достичь целевого ВГД от 10 до 15 мм рт.ст. Кроме того, эти операции показаны больным при высокой вероятности нарушения оттока по переднему пути, например пациентам с повышенным давлением в эписклеральных венах. Имплантация XEN® Gel Stent (стент из свиного желатина; компания Allergan, г. Дублин, Ирландия) требует меньше манипуляций с тканями по сравнению с традиционными операциями и нередко приводит к повышению зрительных функций; в настоящее время эта методика совершенствуется. Микрошунт PRESERFLO™ MicroShunt (компания Santen, г. Осака, Япония) и находящиеся в разработке шунты меньшего размера требуют некоторой диссекции тканей, но все же в меньшем объеме, нежели существующие сейчас трубчатые шунты; они обеспечивают более выраженный гипотензивный эффект у больных после неудачной трабекулэктомии, у более молодых пациентов, у пациентов неевропеоидной расы и у больных диабетом. Более традиционные вмешательства, например трабекулэктомию, выполняют для достижения очень низких показателей целевого ВГД (<8 мм рт.ст.), трубчатые шунты эффективны при неоваскулярной и увеальной глаукоме, а также при сочетанной патологии переднего отрезка, сопровождающейся глаукомой.
Ключевые слова: отток водянистой влаги при глаукоме, минимально инвазивная хирургия глауком (minimally invasive glaucoma surgery), выбор методики оперативного вмешательства, субконъюнктивальные имплантаты, трабекулярный шунт.
Корреспонденцию направлять по адресу: E. Randy Craven, MD, Johns Hopkins Wilmer Eye Institute, 6430 Rockledge Drive Westmoreland Building, Suite 600, Bethesda, MD 20817, USA.
Электронная почта: ercraven@yahoo.com
New Concepts in Glaucoma Surgery Series: Volume 1, p. 55–66
Edited by John R. Samples and Iqbal Ike K. Ahmed
© 2020 Kugler Publications, Amsterdam, The Netherlands