Часть V. Хирургическая техника эксплантации печени и почки у прижизненных доноров

L. De Carlis, P. Aseni, S. Di Sandro, I. Mangoni, R. Sguinzi, A. Lauterio Department of Surgery and Abdominal Transplantation, Transplant Center, Niguarda Cà Granda Hospital, Milan, Italy; e-mail: paoloaseni@gmail.com

Советы, приемы и возможные ошибки

• Минимальный оценочный риск для донора и отличные прогностические результаты трансплантации у реципиентов — это релевантные факторы, определяющие этический выбор в пользу ТПЖД.
• Абсолютным противопоказанием для ПГЭ у живого донора служит отсутствие внепеченочной бифуркации воротной вены.
• При проведении ТПЖД критерии пригодности донорского органа аналогичны используемым при посмертном органном донорстве.
• Необходимым условием успешной ТПЖД является дооперационная оценка внепеченочной сосудистой и билиарной анатомии печени у прижизненного донора.
• Отношение массы трансплантата к массе тела реципиента более 0,8% и отношение массы трансплантата к объему стандартной печени более 40% — безопасные размерные показатели трансплантата для предотвращения развития синдрома недостаточного размера.
• При ПГЭ не следует пересекать левую треугольную или печеночно-желудочную связки, поскольку это может привести к чрезмерной мобильности левой доли печени донора с возможным перегибом или перекручиванием сосудов с нарушением венозного оттока.
• Необходимо деликатное выполнение диссекции в области ворот печени, чтобы избежать скелетирования общего желчного протока с риском развития ишемической стриктуры желчевыводящих путей у прижизненного донора.
• Сохранение СПВ предотвращает нарушение венозного оттока от С IV и развитие дисфункции оставшейся части печени донора.
• Следует стремиться к полной реконструкции притоков СПВ (V5, V8) и всех добавочных печеночных вен (V6, V7) при их диаметре более 4 мм.
• Для коррекции плоскости разделения печеночной паренхимы может быть полезно выполнение «хэнгинг-маневра».

19.1. Основные этические принципы прижизненного донорства печени

Вконце 1980-х гг. дефицит пригодных для трансплантации органов от ПД побудил хирургов-трансплантологов к поиску альтернативных решений. В результате были предложены и впервые выполнены такие методики, как сплит-трансплантация печени, пересадка печени от DCD-доноров и ТПЖД. Для ТПЖД эксплантация фрагмента печени производится у здорового человека, не имеющего никаких медицинских показаний к этой операции, кроме желания и готовности помочь таким поступком нуждающемуся реципиенту. При достаточном количестве ПД печени сравнительная эффективность ТПЖД не существенна, поскольку частота посттрансплантационных осложнений у реципиентов превышает 30%, а риск смерти донора оценивается примерно в один летальный случай на каждые 500 операций [1]. Однако в некоторых географических регионах, например в странах Азии, где альтернативы прижизненному донорству практически нет, преимущества ТПЖД максимальны, а риск для здоровья донора находится на приемлемом уровне. В США активность программ прижизненного донорства тем выше, чем выше средний балл по шкале MELD (Model for end-stage liver disease, модель терминальной стадии заболевания печени) [2]. По данным Всемирной организации здравоохранения, трансплантация печени составляет около 20% всех трансплантаций солидных органов и порядка одной пятой из них приходится на ТПЖД [3].

Тем не менее ТПЖД ставит перед трансплантологическим сообществом ряд сложных этических и хирургических вопросов. Так называемые equipoise (равновесие рисков для реципиента и донора) и double equipoise (с обеих точек зрения) являются лишь некоторыми из многих аспектов продолжающихся этических дебатов. Принимая риски для собственного здоровья в пользу помощи реципиенту, донор всегда надеется на успешный исход как эксплантации фрагмента печени, так и последующей трансплантации. Реципиент же (особенно в случаях родственного и эмоционального прижизненного донорства) рассчитывает на минимальный ущерб операции для здоровья донора. Минимальный риск для донора и отличные результаты трансплантации у реципиентов являются релевантными факторами, определяющими этический выбор в пользу ТПЖД [4, 5]. Однако ТПЖД — достаточно сложная операция, требующая значительного хирургического опыта и навыков для обеспечения хороших результатов как для доноров, так и для реципиентов. Несмотря на известные преимущества и высокую 5-летнюю выживаемость реципиентов (на уровне 80–85%), широкое распространение ТПЖД сдерживается высочайшими требованиями к хирургической технике и необходимостью учета определенных противопоказаний для прижизненного донорства. Кроме того, ТПЖД сопровождается значительной частотой развития осложнений (от 30% до 50%). Главным образом, это обусловлено многообразием анатомических особенностей и вариаций, требующих быстрых и технически сложных решений для успешного выполнения трансплантации фрагмента печени.

19.2. Исторические аспекты

В 1989 г. Raia et al. (Бразилия) сообщили о первых родственных трансплантациях фрагмента печени от живых доноров пациентам детского возраста, однако оба реципиента умерли в раннем посттрансплантационном периоде [6]. В следующем году Strong et al. (Австралия) опубликовали клинический случай первой успешной ТПЖД: 15-месячному ребенку был пересажен фрагмент печени от матери [7]. В начале 1990-х гг. благодаря усилиям Broelsch et al. в университетской клинике Чикаго была запущена первая программа ТПЖД. Серия наблюдений включала 20 трансплантаций, как у доноров, так и у реципиентов были продемонстрированы отличные результаты [8]. Аналогичные результаты, отражающие клиническую эффективность ТПЖД, были получены Tanaka et al. из Киото (Япония) [9]. Постепенно ТПЖД получила широкое распространение, особенно в азиатских странах, где трансплантации печени от ПД и по сей день выполняются достаточно редко. В 1994 г. Yamaoka et al. опубликовали первое сообщение об использовании правой доли печени от живого донора, а Marcos et al. в серии наблюдений за 30 пациентами продемонстрировали возможность трансплантации правой доли печени от живого донора с минимальным риском для здоровья донора и реципиента [10–12] (рис. 19.1).