Поиск
Озвучить текст Озвучить книгу
Изменить режим чтения
Изменить размер шрифта
Оглавление
Для озвучивания и цитирования книги перейдите в режим постраничного просмотра.

Инфекционные заболевания ногтей

Онихомикозы

Онихомикозы — грибковые поражения ногтевой пластины, ногтевых валиков, матрикса и ногтевого ложа. От 18 до 40% всех заболеваний ногтей являются онихомикозами. Распространенность заболевания варьирует в зависимости от географии и социально-экономических условий региона. Распространенность онихомикозов в Европе составляет около 23%. Повсеместно основными возбудителями онихомикозов являются дерматомицеты, реже дрожжеподобные грибы и плесени. Из дерматомицетов наиболее частыми возбудителями являются грибы рода Тrichophyton, из которых наибольшее распространение получил Тrichophyton rubrum (в 80–94%). Из дерматомицетов, помимо Т. rubrum, причиной онихомикозов могут быть T. interdigitale, E. floccosum, T. violaceum, T. tonsurans, T. schonleinii, M. gypseum. В 8% случаев ногти и ногтевые валики поражаются дрожжеподобными грибами рода Candida, которые часто образуют ассоциации с Т. rubrum. Иногда (в 3–4%) возбудителями онихомикоза являются недерматофитные плесени (Scopulariopsis brevicaulis, Fusarium spp. и др.), что наиболее характерно для пожилых и лиц с иммунодефицитом. Часто онихомикозы сочетаются с микозом стоп и кистей.

Классификация

Классификация (Hay R.J., Baran R., 20112)

1. Дистальный и латеральный подногтевой онихомикоз.

2. Поверхностный онихомикоз (белый или черный):

  • пятнистый или поперечный;
  • исходящий из-под проксимальной ногтевой складки, например, пятнистый или поперечный;
  • с глубоким проникновением.

3. Эндоникс-онихомикоз.

4. Проксимальный подногтевой онихомикоз:

  • неоднородный;
  • поперечнополосатый (поперечный или продольный).

5. Смешанный онихомикоз: включает вышеперечисленные варианты на одном и том же ногте.

6. Тотальный дистрофический онихомикоз.

7. Вторичный онихомикоз.

8. Паронихия, связанная с грибами:

  • паронихия без вовлечения ногтевой пластины;
  • паронихия с поражением ногтевой пластины, обычно проксимальный подногтевой онихомикоз.

В России принята классификация онихомикозов согласно Федеральным клиническим рекомендациям от 2015 г.3

А. По локализации

1. Дистальный, дистально-латеральный подногтевой онихомикоз.

2. Проксимальный подногтевой онихомикоз.

3. Белый поверхностный онихомикоз.

4. Тотальный дистрофический онихомикоз.

Б. По формам

1. Гипертрофическая (реактивный гиперкератоз) — характеризуется выраженным утолщением и деформацией ногтя, который теряет блеск, становится шершавым.

2. Атрофическая (повреждение матрикса) — ноготь на данном этапе отделяется от ногтевого ложа, тускнеет.

3. Нормотрофическая — ногтевая пластина не теряет блеск и не меняет толщину.

Патогенез

Ни матрикс, ни ложе, ни ногтевая пластина не являются идеальной средой обитания для грибов. Ногтевая пластина является наиболее прочной тканью, содержащей кератин и наименьшее количество питательных веществ. Развиваться в ее слоях могут немногие грибы, вызывающие поверхностную форму онихомикоза. Ногтевое ложе и матрикс являются наиболее защищенными тканями из-за близкого расположения кровеносных сосудов. Единственным уязвимым местом, которое служит благоприятной средой для роста грибов, является область сочленения ногтевой пластинки и ногтевого ложа. Именно поэтому подногтевой онихомикоз — наиболее частая форма грибковой инвазии. Этому способствуют травматизация ногтевого аппарата, нарушение периферического кровообращения, иммунодефицитные состояния и системные заболевания. Грибы проникают в роговую ткань, используя различные ферменты (протеиназы, липазы и др.), а с помощью полисахаридов клеточной стенки способны замедлять пролиферацию кератиноцитов. Грибы активируют комплемент по альтернативному пути, включая реакции врожденного и приобретенного иммунитета. Активация последнего сопровождается выработкой специфических антител, которые, однако, не приводят к элиминации возбудителя, а представляют собой антитела — свидетели активности микотического процесса. Основная роль по элиминации возбудителя принадлежит Т-лимфоцитам и макрофагам, которые активируются в ходе реакций гиперчувствительности замедленного типа (IV тип реакций).

Клинические формы

Дистальный и дистально-латеральный подногтевой онихомикоз развивается, когда грибы проникают под ногтевую пластину из области гипонихия, а латеральный — при их внедрении из-под боковых валиков. Грибковая инвазия приводит к ортокератозу эпителия ногтевого ложа с последующим развитием подногтевого гиперкератоза. При запущенной форме заболевания воспалительная реакция поражает ногтевое ложе с проникновением мононуклеарных клеток и полиморфноядерных лейкоцитов в подногтевой кератин, иногда имитируя микроабсцессы Мунро. Могут появиться пара­кератотические очаги, содержащие инспирированную сыворотку. Со вре­ме­нем возникают продуцируемые дерматофитами туннели или лакуны, содержащие воздух и размягченный кератин, описанные как поперечная сетка в виде непрозрач­ных полос в ногтевой пластине. Там, где сеть достаточно плотная, с огромными массами спрессованных грибковых элементов, возникают непрозрачные белые или желтоватые зоны или полосы (дерматофитомы). Часто наблюдается распространение грибковой инфекции вдоль ногтя в виде продольной непрозрачной узкой полосы, которая соответствует гребням ногтевого ложа. При прогрессирующей грибковой инфекции ноготь утолщается (подногтевой гиперкератоз), становится рыхлым и отслаивается от ногтевого ложа (онихолизис) на боковых и дистальных границах (рис. 63). Различные микроорганизмы могут сосуществовать в экологической нише совместно с грибами в области, образованной онихолизисом, также участвуя в изменении цвета ногтевой пластины, который варьирует от серого до каштаново-коричневого и зеленого. Наиболее частые возбудители: дерматомицеты (T. rub­rum, T. mentagrophytes), Candida albicans, Fusarium spp., Neoscytalidium spp., Scopu­lariopsis brevicaulis. Последний вызывает характерное коричневое окрашивание ногтей, главным образом на ногах, из-за большого количества пигментированных конидий. Участие Candida albicans в развитии дистальной и/ или дистально-латеральной формы подногтевого онихомикоза остается дискутабельным, поскольку у грибов рода Candida отсутствуют специфические кератиназы, необходимые для инвазии. Однако данный возбудитель был выделен у ряда пациентов с дистальным и/или дистально-латеральным подногтевым онихомикозом при синдроме и болезни Кушинга, а также при синдроме Рейно. При этом нельзя исключить вторичность данной инфекции.

Для продолжения работы требуется Регистрация
На предыдущую страницу

Предыдущая страница

Следующая страница

На следующую страницу
Инфекционные заболевания ногтей
На предыдущую главу Предыдущая глава
оглавление
Следующая глава На следующую главу