Раздел 10. Контроль повреждений в ортопедии

Эрик Пейдженкопф, Дэниел Грабо, Питер М. Хаммер

Общие принципы

Хирургический КП в ортопедии решает следующие задачи.

• Приоритет более серьезным, опасным для жизни травмам.
• Улучшение кровотока в сосудах и последующей перфузии тканей за счет сопоставления отломков длинных костей.
• Временная стабилизация переломов длинных костей, окончательная плановая фиксация при улучшении общего состояния пациента.

Специальное оборудование

• Хирургический КП в ортопедии сосредоточен вокруг установки наружных фиксирующих конструкций при переломах длинных костей и отдельных переломах костей таза. Для установки этого оборудования требуется набор специальных инструментов, обычно имеющихся в любом учреждении, где оказывают медицинскую помощь пациентам с ортопедическими травмами.
• Лотки с инструментами производят несколько разных компаний, но все они имеют одинаковые компоненты (рис. 45.1).
  • Спицы вводят в кортикальную часть кости в качестве опорной точки для аппарата внешней фиксации.
  • Спицевые зажимы закрепляют вокруг двух спиц, образуя мост между спицами и соединительными стержнями. Каждый спицевой зажим может быть прикреплен к двум штифтам (прямой, 30°, 90°) и может поворачиваться в 12 различных положениях, что обеспечивает максимальную гибкость конструкции внешнего фиксатора.
  • Соединитель «спица–стержень» может соединять соответствующие компоненты, когда спицевой зажим не используют.
  • Соединитель «стержень–стержень» может соединять соединительный стержень с планкой или другим соединительным стержнем.
  • Дрель, пневматическая или аккумуляторная.
  • Спицы могут быть тупыми и самосверлящими. Тупые спицы требуют предварительного сверления отверстий в кортикальном веществе кости. Самосверлящие спицы можно установить прямо на сверло и засверлить в кость (рис. 45.2).
  • Для вмешательств может потребоваться еще один винт — штифт с центральной резьбой. Этот длинный штифт имеет самосверлящийся наконечник, но резьба расположена в середине штифта, а не на конце. Такой штифт помещают поперек пяточной кости, когда необходимо установить наружный фиксатор, соединяющий лодыжку.

Рис. 45.1. Типичный образец оборудования, входящего в стандартный набор внешних фиксаторов

А.

Б.

Рис. 45.2. А. Самосверлящая спица. Предвари­тель­ное просверливание кости перед установкой не требуется. Б. Спица с центральной резьбой, используемая при установке внешнего фиксатора, образующего «мост» к голеностопному суставу. Спицу вводят через пяточную кость, при этом центральные витки резьбы входят в кортикальное вещество с обеих сторон

Расположение пациента

Для установки внешних фиксаторов на нижние конечности необходимо, чтобы пациент находился в положении лежа на спине с нейтральным положением нижних конечностей.

Лечение конкретных типов переломов

Перелом средней части голени

• Если решено стабилизировать перелом большеберцовой кости с помощью внешнего фиксатора, необходимо выбрать расположение фиксирующих спиц. С каждой стороны места перелома необходимо разместить по две спицы. Одной спицы недостаточно для обеспечения стабильности.
  • Ближайшую к месту перелома спицу следует располагать на расстоянии более 2 см от линии перелома. Размещение спицы слишком близко к месту перелома может помешать адекватной стабилизации.
  • Следует проявлять осторожность и не вводить спицу в метафиз или внутрисуставную область.
  • Если перелом локализован проксимально или дистально и диафиз большеберцовой кости не подходит для размещения спиц, необходимо установить фиксатор, охватывающий сустав (см. ниже). Самая безопасная зона для размещения спиц в большеберцовой кости — промежуток между передним гребнем большеберцовой кости и 60° медиально (рис. 45.3).
• Скальпелем выполняют надрез 4 мм над местами установки спиц и проводят его вниз через надкостницу. Вставив самосверлящие спицы в дрель, помещают кончик спицы прямо на корковое вещество кости. Подают частичную мощность на дрель до тех пор, пока спица не войдет в правильное положение. Затем увеличивают мощность дрели. Как только кончик спицы пройдет через первый слой кортикального вещества и войдет в мозговой слой, сопротивление уменьшится. Как только кончик начнет соприкасаться со вторым слоем кортикального вещества, сопротивление снова возрастет. Нужно обязательно сделать еще несколько оборотов спицей, чтобы убедиться в надежности бикортикальной фиксации (рис. 45.4). Без этого спицы могут расшататься, и внешний фиксатор не сможет адекватно сохранять репозицию.
• Повторяют описанный выше процесс со второй спицей. Чтобы определить, как далеко нужно разместить вторую спицу от первой, используют спицевой зажим с 5 или 10 отверстиями в качестве ориентира. Нужно разместить спицы как можно дальше друг от друга, но при этом они все равно должны помещаться в один зажим. Вторую спицу следует разместить параллельно первой.
• Повторяют описанный выше процесс с дистальными спицами.
• Теперь спицевые зажимы нужно закрепить вокруг спиц. Зажим следует размещать на расстоянии примерно 1,5–2 см (ширина двух пальцев) от кожи и мягких тканей (рис. 45.5).

Рис. 45.3. Размещение спиц по отношению к перелому. Безопасная область размещения — вдоль передней поверхности большеберцовой кости с расстоянием более 2 см от спиц до перелома. Следует избегать повреждения метафиза

А.