Раздел 4. Шея

Глава 7. Операции на шее при травмах. Общие принципы

Джеймс Бардес, Эмили Джус, Кенжи Инаба

Поверхностная анатомия

• В контексте травм шею разделяют на три анатомические зоны (рис. 7.1).
  • Зона 1: от яремной вырезки грудины до перстневидного хряща.
  • Зона 2: от перстневидного хряща до угла нижней челюсти.
  • Зона 3: от угла нижней челюсти до основания черепа.
• Знание содержимого каждой зоны важно при прогнозировании возможных по­вреж­дений.
  • Зона 1: основные сосуды верхнего средостения, верхушки легких, пищевод, трахея, грудной проток и щитовидная железа.
  • Зона 2: влагалище сосудисто-нервного пучка шеи и его содержимое, позвоночные артерии, пищевод, трахея, глотка и возвратный гортанный нерв.
  • Зона 3: дистальные отделы сонных и позвоночных артерий, дистальные отделы яремных вен.
• На уровне верхней границы щитовидного хряща общая сонная артерия разделяется на внутреннюю и наружную сонную артерии.
• На уровне угла нижней челюсти внутренняя и наружная сонные артерии поверхностно пересекаются подъязычным нер­вом и задним брюшком двубрюшной
  мышцы.
• Внешним ориентиром глоточно-пищеводного и ларинготрахеального соединений служит перстневидный хрящ. При эзофагоскопии он находится в 15 см от верхних резцов.
• Эластический конус находится на расстоянии около четырех пальцев от яремной вырезки грудины.

Рис. 7.1. В контексте травм шея разделена на три анатомические зоны: зона 1 — от яремной вырезки грудины до перстневидного хряща; зона 2 — от перстневидного хряща до угла нижней челюсти; зона 3 — от угла нижней челюсти до основания черепа

Общие принципы

• В целом примерно 1/3 всех огнестрельных ранений и 1/5 колотых ранений шеи приводят к серьезным повреждениям жизненно важных структур. Трансцервикальные огнестрельные ранения ассоциированы с самой высокой частотой значительных повреждений.
• Частота повреждений трахеи или пищевода составляет примерно 10% для огнестрельных ранений и 5% для колотых ран.
• Повреждения шейного отдела позвоночника в результате проникающей травмы встречаются крайне редко.
• Пациентов с серьезными признаками повреждения сосудов (пульсирующее кровотечение, крупная или увеличивающаяся гематома, шум или дрожь, шок) или органов пищеварительного тракта (массивное кровохарканье или гематемезис, выход пузырьков воздуха из раны) следует доставить непосредственно в операционную.
• Всем остальным пациентам с легкими призна­ками повреждения сосудов (небольшая и не увеличивающаяся гематома или незначительное кровотечение) или повреждением пищеварительного тракта (охриплость голоса, незначительное кровохарканье или гематемезис) следует провести КТ-ангиографию. Дальнейшее лечение основывается на результатах КТ и локализации повреждения. При получении неоднозначных результатов КТ для исключения повреждений в некоторых случаях могут потребоваться катетерная ангиография, эндоскопия и бронхоскопия. КТ-ангиография — оптимальный метод скрининговой визуализации. Она позволяет избежать ненужных диагностических хирургических вмешательств на шее и целенаправленно воздействовать на имеющиеся повреждения.
• При отсутствии симптоматики рану можно закрыть и оставить пациента под наб­людением.
• Примерно у 10% пациентов с проникающей травмой шеи нарушена проходимость дыхательных путей из-за прямого повреждения гортани или трахеи или из-за внешнего сдавления крупной гематомой.
• Важный первый шаг — восстановление проходимости дыхательных путей. Это может стать трудной и потенциально опасной процедурой. Волоконно-оптическая интубация может повысить вероятность успеха и снизить вероятность усугубления частичного повреждения. По возможности пациента нужно доставить в операционную для восстановления проходимости дыхательных путей. Необходим набор для крикотиреотомии, и хирург должен быть готов к хирургическому вмешательству на дыхательных путях.
• Кровотечение при глубоком проникающем ранении шеи можно контролировать путем прямого давления пальцем на рану или путем введения катетера Фолея в рану и надувания баллона стерильной водой (рис. 7.2). При некоторых травмах может потребоваться несколько катетеров Фолея для достижения гемостаза.
• Внутривенные катетеры необходимо устанавливать в руку на противоположной от повреждения стороне, особенно при надключичных повреждениях с подозрением на повреждение подключичного сосуда.
• При подозрении на серьезное повреждение вен основную опасность составляет воздушная эмболия. Чтобы снизить риск этого серьезного осложнения, необходимо поместить пациента в положение Тренделенбурга и закрыть рану.

Рис. 7.2. Кровотечение при глубоком проникающем ранении шеи можно остановить, поместив катетер Фолея в рану и затем накачав баллон стерильной водой

Придание положения

• Пациент должен находиться в положении лежа на спине с отведенными руками.
• Если клинических признаков травмы шейного отдела позвоночника нет, под плечи следует положить валик, чтобы достичь разгибания шеи.
• Если планируется разрез вдоль грудино-ключично-сосцевидной мышцы, голову поворачивают в противоположную сторону от травмы. Для разреза по типу воротника голову удерживают в срединном положении.

Специальные инструменты

• Должны быть доступны инструменты для вмешательства на сосудах и для стернотомии.
• Необходимо приготовить жесткий или гибкий эндоскоп и бронхоскоп, чтобы можно было исследовать дыхательные пути и верхние отделы пищеварительного тракта.