Раздел 2. Реанимационные процедуры в отделении неотложной помощи

Морган Шелленберг, Пол Вишневски, Трэвис М. Полк

Топографическая анатомия

• Хрящевые и костные структуры гортани включают подъязычную кость, а также щитовидный и перстневидный хрящи. Трахея начинается ниже перстневидного хряща (рис. 2.1).

А.

Б.

Рис. 2.1. Анатомия гортани. А, Б. Анатомия перстнещитовидного пространства: перстнещито­видное пространство ограничено нижним краем щитовидного хряща и верхним краем перстневидного хряща. С боков оно частично покрывается перстневидными мышцами. У взрослых эластический конус имеет длину около 1 см и ширину 2–3 см

• Подъязычная кость, щитовидный хрящ и хрящ трахеи представляют собой неполные кольца, сзади имеющие перепончатые стенки. Перстневидный хрящ, напротив, имеет вид целостного кольца, образующего важное структурное соединение для мышц и связок гортани. Перстневидный хрящ позволяет обеспечивать проходимость дыхательных путей за счет поддержания открытого каркаса гортани.
• Эластический конус гортани расположен между щитовидным и перстневидным хрящами по средней линии спереди. Он расположен непосредственно под кожей, благодаря чему может обеспечивать прямой и легкий доступ к дыхательным путям. Эластический конус ограничен сверху щитовидным хрящом, снизу — перстневидным хрящом, а сбоку — пар­ными перстнещитовидными мышцами. У взрослых он имеет длину примерно 1 см и ширину 2–3 см (рис. 2.2, А).
• Голосовые связки заключены в щитовидном хряще, располагаясь примерно в 1 см от верхней границы эластического конуса.
• Эластический конус находится примерно на расстоянии ширины четырех пальцев от яремной вырезки грудины.

Общие принципы

• Крикотиреотомия — это экстренная хирургическая операция по обеспечению проходимости дыхательных путей, когда попытки оротрахеальной интубации или методы восстановления проходимости дыхательных путей, такие как использование ларингеальной маски, оказались безуспешными.
• Выбор открытой или чрескожной техники определяют личные предпочтения и опыт врача.

А.

Б.

Рис. 2.2. Внешние ориентиры для крикотиреотомии. А. Поверхностная анатомия перстнещитовидного пространства. Перстнещитовидное пространство включает нижний край щитовидного хряща и верхний край дуги перстневидного хряща. У взрослых эластический конус имеет длину около 1 см и ширину 2–3 см. Б. Метод четырех пальцев для идентификации эластического конуса. При прикладывании вытянутой ладони кончик мизинца помещается в яремную вырезку грудины. Кончик указательного пальца касается эластического конуса по средней линии

• Решающее значение имеет быстрая идентификация поверхностных анатомических ориентиров. У большинства пациентов выемка щитовидного хряща легко визуализируется или по крайней мере пальпируется спереди по средней линии. При пальпации непосредственно каудальнее щитовидного хряща обнаруживается плавное углубление, эластический конус, служащий целью для крикотиреотомии.
• У некоторых пациентов эта анатомическая структура может определяться плохо. Это возможно у пациентов с ожирением и с травмой шеи, особенно при наличии обширной гематомы. У таких пациентов быстро найти эластический конус можно с помощью метода четырех пальцев (рис. 2.2, Б). Для этого нужно положить на шею пациенту четыре вытянутых пальца так, чтобы мизинец руки касался ярем­ной вырезки грудины. Указательный палец хирурга при этом указывает на место возмож­ного разреза, то есть на эластический конус.
• Крикотиреотомия имеет относительные противопоказания для пациентов детского возраста (до 12 лет), у которых повышен риск отдаленных осложнений, прежде всего развития стеноза. В таких случаях предпочтительна транстрахеальная игольчатая струйная вентиляция легких.
• Следует соблюдать осторожность при выполнении крикотиреотомии у пациентов с повреждениями дыхательных путей. Подозрение на пересечение трахеи дистальнее эластического конуса служит противопоказанием к крикотиреотомии.
• В плановом переводе крикотиреотомии в трахеостомию нет необходимости.

Специальные инструменты

• Набор инструментов для открытой крикотиреотомии должен включать эндотрахеальные и трахеостомические трубки (размер 6), скальпель, трахеальный крючок, ретракторы Сенна, зажим Келли, ножницы Метценбаума и щипцы. В качестве альтернативы можно использовать и коммерчески доступные наборы для чрескожной крикотиреотомии (рис. 2.3).
• Должны быть доступны отсос, соответствующее освещение и детектор CO₂ в конце выдоха.

А.

Б.

Рис. 2.3. Оборудование для крикотиреотомии. А. Обо­рудование для открытой крикотиреотомии: а — эндотрахеальная трубка; б — трахеостомическая трубка; в — трахеальный крючок; г — скальпель; д — щипцы; е — ножницы Метценбаума; ж — ретракторы Сенна; з — зажим Келли; и — марля 4×4 см. Б. Набор для чрескожной крикотирео­томии: а — шприц; б — игла; в — ангиокатетер; г — скальпель; д — проводник; е — расширитель; ж — крикотиреотомическая трубка; з — хомуты для крикотиреотомической трубки

Расположение пациента

• При отсутствии повреждений шейного отдела позвоночника шею следует разогнуть. При этом гортань перемещается кпереди, что облегчает доступ к эластическому конусу. Если необходимо соблюдать меры предосторожности ввиду возможного повреждения позвоночника, крикотиреотомия может быть выполнена в нейтральном положении шеи.

Методика открытой крикотиреотомии