Раздел 1. Травматологическая операционная

Брайан Мекленбург, Лиза Л. Шлицкус, Кенжи Инаба

Общие принципы

• Большая операционная, расположенная рядом с отделением неотложной помощи, лифтами и отделением интенсивной терапии (ОИТ), должна быть обозначена указателем «Травматологическая операционная», чтобы облегчить логистику потока пациентов и минимизировать пути транспортировки (рис. 1.1). Помещение должно быть безопасным для пациентов высокого риска.
• Должен быть разработан план действий в чрезвычайных обстоятельствах для нескольких одновременных операций, при этом операционные должны располагаться в достаточной близости, чтобы сделать возможным перекрестный охват медсестер и анестезистов и облегчить наблюдение за хирургическими бригадами. Необходимо установить прямые линии связи между операционной, реанимационной зоной, ОИТ, другими операционными, банком крови и лабораторией.
• Все помещения должны иметь хорошее верхнее освещение. Необходимо также обеспечить доступ к переносным налобным фонарям.
• Следует установить несколько мониторов для анализа изображений, полученных методами визуализации, отображения основных показателей жизнедеятельности и лабораторных исследований, например тромбоэластометрии.
• Гибридные операционные и интервенционные радиологические бригады должны быть знакомы с работой в гибридной комнате (рис. 1.2).
• Следует выделить отдельную комнату ожидания для членов семьи. В ней они будут находиться для встречи с лечащим врачом после операции.

Рис. 1.1. Травматологическая операционная должна быть просторной, чтобы в ней могли работать несколько хирургических бригад одновременно. Для отображения основных показателей жизнедея­тельности, изображений, полученных методами визуализации, и результатов лабораторных исследований необходимо несколько больших мониторов

Рис. 1.2. А. Гибридная операционная очень помогает при оказании помощи пациентам с тяжелыми политравмами. Хирургические бригады и специалисты по ангиографическим вмешательствам могут работать одновременно, при этом нет необходимости перемещать пациента в кабинет радиологии. Б. Работа с пациентом с политравмой с тяжелым повреждением печени и сложным переломом костей таза. Была выполнена комбинация хирургического контроля повреждений и ангиоэмболизации

Условия и оборудование

• Сестринский персонал должен регулярно получать информацию об оборудовании травматологического отделения, расходных материалах и распространенных методах, таких как массивное переливание крови, чтобы минимизировать проблемы, которые могут возникать при перекрещивании линий оказания помощи.
• Несмотря на то, что следует прикладывать все усилия для подсчета инструментов, в опасных для жизни ситуациях или в моменты, когда требуется устранение повреждений, это можно делать позже. Полезным дополнением в таких чрезвычайных ситуациях выступают радиочастотные идентификационные метки, встраиваемые в лапаротомные губки.

Под рукой всегда необходимо иметь следующие принадлежности.

• Лотки для инструментов, в том числе для лапаротомии, стернотомии с пневматической пилой для грудины, торакотомии, экстренного обеспечения проходимости дыхательных путей, ампутации и вмешательств на периферических сосудах.
• Широкий выбор сосудистых шунтов, ка­тетеров, сосудистых каналов, дренажных трубок, дренажей, скоб, местных гемостатических средств, современных устройств термической резки и материалов для временного закрытия брюшной полости.
• Стандартный набор для наложения швов, включая спицы для закрытия грудины, сосудистые и печеночные швы.
• Тележка для взрослых и детей.
• Возможность обеспечить кардиостимуляцию чрескожным, трансвенозным или интрамиокардиальным путем.
• Высокообъемная всасывающая колба и устройство для аспирации.
• Жгуты.
• Окклюдеры для эндотрахеальной трубки.
• Жесткий сигмоидоскоп, бронхоскоп, гастроскоп.
• Катетеры для реанимационной эндоваскулярной баллонной окклюзии аорты (РЭБОА).
• Переносные рентгеноскопические уст­рой­ст­ва и приспособления для защиты пер­со­нала.
• Желательно наличие электротермической биполярной системы коагуляции сосудов (устройство LigaSure).

Согревание

• Из-за обнажения большой площади по­верхности пациенты с травмами подвержены переохлаждению.
• В помещении не должно быть холодно.
• Следует использовать обогреватели и одея­ла с принудительной подачей воздуха.
• Должны быть доступны подогретые жидкости для внутривенного введения.
• Все жидкости для промывания также должны быть подогреты.

Кровь

• По прибытии пациента в отделение неотложной помощи нужно сразу отправить образцы крови в лабораторию для определения группы крови и резус-фактора.
• Продукты экстренной необходимости (эрит­роцитарная масса 0– или 0+ без про­бы на совместимость, а также размороженная плазма AB или плазма с низким титром) должны быть доступны в отделении неотложной помощи и в операционной.
• В наличии должно быть устройство для быстрого переливания крови. Полезно обсудить с анестезиологом и медперсоналом операционной конкретный тип используемого устройства для быстрого переливания крови в вашей больнице (например, это может быть устройство для быстрого переливания крови первого уровня или устройство для быстрого переливания крови «Belmont»).

Связь с анестезиологической бригадой

• Следует обеспечить возможность открытого взаимодействия с анестезиологами во время операции. Если возможно, лучше общаться с ответственным главным анестезиологом по имени. Нужно заранее задать тон всем членам команды, особенно ответственному за анестезию и медицинской сестре операционной, сообщив, что от всех членов команды требуется предоставление соответствующей информации для достижения общего представления о происходящем.
• Необходимо помнить, что, хотя большая операционная и может быстро переполниться, анестезиологическая бригада должна иметь достаточно места и доступ к пациенту, наркозному аппарату и оборудованию для переливания крови. Анестезиологической бригаде также нужны доступные вход и выход из операционной для доставки продуктов крови, лабораторных анализов и специального оборудования, которое может потребоваться.
• Если позволяет время, до начала хирургического вмешательства следует кратко обсудить информацию о текущем внутрисосудистом доступе и план дальнейшего доступа (например, крупнопросветный катетер во внутренней яремной вене, крупнопросветный катетер в подключичной вене, катетеры для быстрой инфузии, крупнопросветный периферический внутривенный катетер или внутрикостный катетер).
• Если пациент еще не интубирован, обсуждение внутрисосудистого доступа и введенных до этого момента продуктов крови может предотвратить катастрофический гемодинамический коллапс с помощью индукции анестезии и способствовать более быстрому установлению внутрисосудистого доступа и введению препаратов крови.
• Нужно помнить, что хирург может создать внутрисосудистый доступ быстрее (подключичная или бедренная области), пока анестезиологи будут готовить пациента (перемещение к столу, размещение мониторов, обеспечение соответствующих мер поддержания жизнеобеспечения и т.д.). Области внутрисосудистого доступа также могут быть подготовлены для операции, чтобы ускорить введение крупнопросветного катетера и начало хирургического вмешательства.
• В начале операции следует продолжать создавать открытую атмосферу для общения, учитывая особенности интраоперационной реанимации, включая вводимые препараты крови, степень гемодинамической нестабильности и план хирургического лечения по мере его разработки (рис. 1.3, 1.4).
• При необходимости нужно сообщить о способности временно замедлить кровотечение с помощью тампонады, ручного сжатия, пережатия аорты зажимом или методом РЭБОА, если анестезиологи