Гвин Сэмюэл Уильямс (Gwyn Samuel Williams)
Когда вы начинаете беседовать с пациентом и собирать анамнез, формулируйте свои вопросы таким образом, чтобы использовать свое время наиболее эффективно, учитывая при этом данные, полученные от направившего врача. Так, если есть подозрение на заболевание роговицы, то нужно уточнить, носит ли пациент КЛ, были ли операции на глазах и т.д. В таких случаях нецелесообразно задавать вопросы относительно неврологической симптоматики (но это стоит сделать при подозрении на оптический неврит). Иногда врачи кабинета экстренной офтальмологической помощи задают все вопросы, которые только можно представить, вызывая тем самым недовольство как больного, так и своих коллег.
Когда подойдет время осмотреть пациента, уже нужно составить себе представление относительно того, что вы увидите. Если анамнез указывает на патологию сетчатки, то, скорее всего, при осмотре переднего отрезка ничего не обнаружится и требуется расширение зрачка. С другой стороны, если в анамнезе имеется травма глаза, то вероятность обнаружения каких-либо изменений переднего отрезка существенно возрастает. Как бы то ни было, осмотром переднего отрезка нельзя пренебрегать ни при каких обстоятельствах, особенно при неясном анамнезе, который не позволяет определить, в каком направлении вести диагностический поиск. Дополнительные обследования нужно привязывать к результатам осмотра, поскольку существует множество технологий, и выполнить абсолютно все тесты невозможно (на это просто нет времени).
Когда вы достигаете этапа анализа, уже должно быть очевидно, что нужно сделать, даже если обследование как таковое еще не завершено. Делайте только то, что необходимо в условиях кабинета экстренной офтальмологической помощи, и не более. На это нет времени. Относитесь к любому случаю как к экстренному состоянию. Ваша задача заключается не в том, чтобы устранить все имеющиеся у пациента проблемы с глазами, а в том, чтобы осуществить триаж и исключить опасную патологию. Не следует тратить время на проведение обследований, результаты которых не повлияют на тактику ведения в краткосрочном периоде. Так, при наличии язвы роговицы необходимо взять соскоб с нее, поскольку речь идет о начале терапии антибиотиками местного действия в ближайшие сроки. Однако у больного с тромбозом ЦВС или ее ветви вряд ли будет проведена интравитреальная инъекция ингибитора ангиогенеза по поводу макулярного отека в условиях кабинета экстренной офтальмологической помощи. Лечение этого заболевания предполагает оценку тяжести состояния с упором на уровень ВГД и наличие/отсутствие неоваскуляризации, поскольку эти факторы определяют первоочередные терапевтические мероприятия. Не нужно стараться сделать ФАГ в условиях кабинета экстренной офтальмологической помощи, только если речь не идет о подозрении на возрастную макулодистрофию. Нейровизуализация также необходима лишь в случае заболеваний с потенциальной угрозой жизни. Иногда врачи-консультанты дают целый перечень обследований, которые, по сути, нужно делать в условиях специализированного лечебного учреждения.
Когда диагноз поставлен и обследования назначены (или проведены), последнее, что необходимо решить, — отпустить пациента или направить его в больницу. Помните: безопасность превыше всего. Есть состояния, которые можно наблюдать в условиях кабинета экстренной офтальмологической помощи, однако для любого пациента с любым заболеванием лучше как можно скорее уйти из системы оказания экстренной помощи и попасть в руки соответствующего специалиста. Не следует поддаваться искушению вести каждого больного лично.
Разъясняйте пациенту, чем обусловлены появившиеся у него симптомы, когда ждать улучшения, старайтесь успокоить больного и убедить его в том, что он не ослепнет. С другой стороны, специальные брошюры и объяснение характера лечения необходимы, но кабинет экстренной офтальмологической помощи — это не место для долгих разговоров. Иными словами, важная задача врача данного кабинета состоит в том, чтобы уверить пациента с обычным глазным заболеванием, что слепота ему не грозит. Эффективность является залогом успешного оказания экстренной офтальмологической помощи. Если вы видите, что для достижения комплаенса пациенту требуется длительная беседа с пошаговыми инструкциями, привлеките для этого медсестру, а сами займитесь другими больными.
Мы надеемся, что данная книга окажется полезной и поможет сконцентрировать внимание на том, что нужно делать. Выполняйте только те действия, которые необходимы. Сфокусируйте все свое внимание с самого начала. Сузьте спектр обследований. Кабинет экстренной офтальмологической помощи может внушать страх любому врачу, но в таких непростых условиях вырастают лучшие специалисты. Удачи!