Поиск
Озвучить текст Озвучить книгу
Изменить режим чтения
Изменить размер шрифта
Оглавление
Для озвучивания и цитирования книги перейдите в режим постраничного просмотра.

Раздел 4. Методы лечения

Глава 55. Принципы анестезиологического обеспечения в акушерстве

Развернутый вариант данной главы опубликован в электронной версии руководства.

Облегчение боли в родах необходимо, так как это гуманно, уменьшает тревожность и страх матери, снижает уровень катехоламинов в организме матери и обеспечивает более благоприятные условия для плода.

Не всем роженицам требуется медикаментозное обезболивание родов. Наличие желания женщины получить облегчение родовой боли — достаточное медицинское показание для применения одного из доступных методов обезболивания, выбор которого зависит от состояния роженицы и ее акушерского статуса. Открытие шейки матки не считают лимитирующим фактором.

Все существующие методы обезболивания родов делятся на:

  • медикаментозные;
  • немедикаментозные.

К медикаментозным методам относят применение:

  • ингаляционных анестетиков [динитрогена оксид (закись азота), энфлуран, севофлуран, эффективность которых доказана, но пока не нашла широкого применения в нашей стране;
  • наркотических анальгетиков;
  • ненаркотических анальгетиков (эффективность которых низка);
  • регионарной аналгезии.

Наркотические анальгетики вызывают угнетение ЦНС и дыхания у новорожденных, однако при соблюдении правил введения угроза развития этих осложнений невелика. Наиболее распространенный опиоид, применяемый для обезболивания родов, — тримеперидин (промедол), реже — фентанил. Необходим полный отказ от внутримышечного введения опиоидов (неуправляемость). Наркотические анальгетики вводят при установившейся родовой деятельности и открытии шейки матки не менее чем на 2–4 см. Их применение во время латентной или в начале активной фазы родов может ослабить сокращение матки. Обезболивание тримеперидином (промедолом) при устоявшейся родовой деятельности способствует устранению ее дискоординации вследствие уменьшения освобождения адреналина. Введение тримеперидина (промедола) следует прекратить за 3–4 ч до предполагаемого момента родов. Возможность его применения за 1–3 часа до родов должна согласовываться с неонатологом — период полувыведения тримеперидина (промедола) у плода составляет 16 часов: опасность депрессии ЦНС и дыхания у новорожденного (необходимо наличие налоксона).

Агонисты-антагонисты опиатных рецепторов и трамадол не имеют преимуществ перед агонистами, так как также способны угнетать дыхание и функцию ЦНС, но из-за специфики механизма действия и состояния плода степень угнетения непредсказуема. Методика контролируемой пациенткой аналгезии внутривенным введением наркотических анальгетиков требует применения препаратов с коротким периодом полувыведения, наиболее перспективным считают ремифентанил (не зарегистрирован в Российской Федерации), возможно применение фентанила. Не показано использование бензодиазепинов (исключение — малые дозы мидазолама).

Применение методик регионарной аналгезии для обезболивания родов показано в случае неэффективности альтернативных немедикаментозных и медикаментозных методов, а также при отсутствии абсолютных противопоказаний со стороны матери и плода.

Регионарную аналгезию можно применять только при наличии всех условий, позволяющих проводить сердечно-легочную реанимацию. Необходимо ведение протокола регионарного обезболивания родов. Вопрос о назначении регионарной аналгезии решают совместно акушер-гинеколог и анестезиолог после осмотра, оценки характера родовой деятельности и состояния плода. До начала регионарной аналгезии должна быть катетеризирована периферическая вена. Преинфузию при отсутствии у роженицы признаков гиповолемии не считают необходимым.

Квалифицированный персонал должен постоянно оценивать состояние роженицы (АД, ЧСС, дыхание, уровень блока) и плода (характер сердечной деятельности). По показаниям возможен дополнительный мониторинг (кардиотокография, пульсоксиметрия). Неэффективные схватки должны быть корригированы окситоцином.

Эпидуральная аналгезия

Широкое применение эпидуральной аналгезии (ЭА) связано с тем, что, по данным метаанализов Cochrane Database, она превосходит по эффективности другие методы обезболивания родов. Техника катетеризации эпидурального пространства описана во многих руководствах. Пункцию и катетеризацию эпидурального пространства выполняют на уровне LII–III–IV. После введения и оценки результатов тест-дозы (2% лидокаин — 3,0) устанавливают катетер в эпидуральное пространство на 3–4 см. Мониторинг витальных функций проводят:

  • в первые 5 минут — ежеминутно;
  • в течение следующих 20 минут — каждые 5 минут;
  • затем — каждые 15 минут.

Используют растворы:

  • лидокаина — 0,5–1%;
  • бупивакаина — 0,125–0,25%;
  • ропивакаина — 0,1–0,2%.

Применение бупивакаина в концентрации 0,25% может вызывать высокую степень моторного блока, который сопровождается увеличением частоты наложения акушерских щипцов в 5 раз и заднезатылочного предлежания — в 3 раза. Общая тенденция в акушерской анестезиологии — применять как можно меньшую концентрацию местного анестетика с целью минимизации моторного блока, но с сохранением эффективной аналгезии. Продолжают ЭА либо болюсами по требованию, либо используют постоянную эпидуральную инфузию.

Применяют различные модификации регионарной аналгезии в родах:

  • эпидуральную аналгезию болюсами или постоянной инфузией, контролируемую роженицей;
  • комбинированную спинально-эпидуральную аналгезию.

Для продолжения работы требуется Регистрация
На предыдущую страницу

Предыдущая страница

Следующая страница

На следующую страницу
Раздел 4. Методы лечения
На предыдущую главу Предыдущая глава
оглавление
Следующая глава На следующую главу

Оглавление

Данный блок поддерживает скрол*