П.Г. Филиппов
Поражение дыхательных путей и нарушение функции внешнего дыхания при ВИЧ-инфекции могут возникать во все периоды болезни, иметь различные механизмы и клинические проявления.
Для более полного и систематизированного освещения данной темы целесообразно разделить ее на разделы.
- Причины развития недостаточности дыхания у больных ВИЧ-инфекцией, связанные с естественным течением болезни.
- Варианты структурных изменений и топических форм инфекционного поражения легочного аппарата, связанного с естественным течением ВИЧ-инфекции.
- Этиология инфекционных заболеваний бронхолегочного аппарата у больных ВИЧ-инфекцией, связанных с естественным течением болезни.
- Причины нарушения функции внешнего дыхания, связанные с сопутствующими болезнями, у больных ВИЧ-инфекцией.
- Причины нарушения функции внешнего дыхания у больных ВИЧ-инфекцией на фоне эффективной антиретровирусной терапии (АРВТ) и «элитных контролеров».
- Течение коронавирусной инфекции 2019 г. (COVID-19) у больных на фоне ВИЧ-инфекции.
1. Причины развития недостаточности дыхания у больных ВИЧ-инфекцией, связанные с естественным течением болезни.
Обычно врачи начинают думать о поражении легких, когда у больного появляются признаки дыхательной недостаточности. Под недостаточностью дыхания понимают такое патологическое состояние, при котором не поддерживается нормальный газовый состав крови, а именно: не происходит нормальной оксигенации крови, которая протекает через легкие, и не обеспечивается адекватное выведение углекислоты. В результате напряжение О2 в артериальной крови снижается (гипоксемия), а углекислота накапливается (гиперкапния). Необходимо отметить, что не каждое поражение бронхо-легочного аппарата сопровождается дыхательной недостаточностью и в то же время далеко не всегда нарушение функции внешнего дыхания связано с поражением легких.
При естественном течении ВИЧ-инфекции в абсолютном большинстве случаев развитие дыхательной недостаточности происходит в стадии вторичных проявлений болезни, обычно при снижении абсолютного уровня CD4+-клеток менее 200 в 1 мкл.
В зависимости от причины недостаточность дыхания можно разделить на центрогенную, нервно-мышечную, торакодиафрагмальную и бронхолегочную.
Центрогенная дыхательная недостаточность возникает преимущественно при нарушении функции дыхательного центра. Например, при развитии СПИД-индикаторных заболеваний с поражением центральной нервной системы (ЦНС), таких как токсоплазмоз головного мозга, лимфома головного мозга, микобактериальный (в том числе туберкулезный) менингоэнцефалит, криптококкоз головного мозга, энцефалит вызванный цитомегаловирусом, ВИЧ-энцефалит, многоочаговая лейкоэнцефалопатия. На территории России реже встречаются другие причины, ведущие к поражению дыхательного центра при естественном течении ВИЧ-инфекции в стадии СПИДа: грибковое поражение ЦНС (помимо криптококкоза); энцефалит, вызванный другими герпесвирусами [помимо цитомегаловируса (ЦМВ)]; метастазы в ЦНС и т.д.
Нервно-мышечная дыхательная недостаточность наблюдается при нарушении иннервации дыхательной мускулатуры по различным причинам. У пациентов она может возникать при развитии периферической полинейропатии при манифестной ЦМВИ, реже — при поражении спинного мозга (туберкулез, лимфома).
Торакодиафрагмальная дыхательная недостаточность может быть вызвана расстройствами биомеханики дыхания в результате патологии грудной клетки (спонтанный перелом ребер при злокачественных опухолях); высокого стояния диафрагмы (парез желудка и кишечника при манифестной ЦМВИ); патологии плевры в виде облитерации плевральной полости в результате гемоторакса, пневмоторакса, гидроторакса (туберкулез и другие микобактериозы, опухоли, грибковые поражения).
Бронхолегочная дыхательная недостаточность возникает при патологии воздухоносных путей и легких. Различают обструктивную и рестриктивную дыхательную недостаточность. В первом случае причиной гиповентиляции альвеол является поражение воздухоносных путей, во втором — легких.
Обструктивная дыхательная недостаточность возникает в результате сужения просвета дыхательных путей и повышения сопротивления для движения воздуха. Процесс может локализоваться как в верхних, так и в нижних дыхательных путях. У больных ВИЧ-инфекцией в стадии вторичных проявлений сужение просвета верхних дыхательных путей может быть обусловлено различными видами лимфом, реже — саркомой Капоши и другими опухолями. Причиной сужения просвета нижних дыхательных путей чаще является развитие саркомы Капоши, реже — лимфомы. Кроме того, может наблюдаться обтурация бронхиального дерева кровью. Чаще это наблюдается при распаде саркомы Капоши, поразившей бронхиальное дерево, реже — при развитии дисфагии и попадании в бронхиальное дерево пищи или кислого содержимого желудка. Дисфагия у данных больных наиболее часто обусловлена развитием бульбарного синдрома при энцефалите.
Рестриктивная дыхательная недостаточность относится к паренхиматозным нарушениям функции внешнего дыхания и обусловлена уменьшением дыхательной поверхности легких и снижением их эластичности. Наиболее часто возникает у ВИЧ-инфицированных пациентов в стадии СПИДа при естественном течении болезни. Непосредственные причины развития данного вида дыхательной недостаточности будут представлены в другом разделе.
Помимо вышеуказанных причин нарушений функций внешнего дыхания у пациентов в стадии СПИДа часто наблюдается нарушение вентиляционно-перфузионного соотношения за счет нарушения сократительной способности миокарда при миокардите (микобактериозы, манифестная ЦМВИ, пневмоцистоз, токсоплазмоз), дилатационной кардиопатии (манифестная ЦМВИ), экссудативном перикардите (микобактериозы, реже опухоли). Во всех этих случаях кровь, которая оттекает от легких, может быть нормально артериализированной, но объем ее уменьшен, а это влечет уменьшение сердечного выброса и кислородное голодание тканей. Данные изменения характеризуют развитие циркуляторной дыхательной недостаточности.