Ю.Я. Венгеров
Отек и набухание головного мозга (ОНГМ) — наиболее частая причина смерти больных нейроинфекциями. Патогенез этих патологических процессов существенно различается.
Отек мозга — это скопление жидкости во внеклеточном пространстве головного мозга. Причиной отека является повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера, обусловленное различными факторами: повреждением клеток эндотелия сосудов мозга возбудителем (вирусами), токсинами возбудителя, циркулирующими в крови [например, липоолигосахарида (ЛОС), менингококка] или образующимися в энцефалитических очагах (например, пневмококки, криптококки), медиаторами воспаления. Все эти факторы, вызывая повышение проницаемости самого мощного из гистиогемоцитарных барьеров, приводят к скоплению жидкости во внеклеточном пространстве головного мозга, смещению (дислокации) полушарий мозжечка, опусканию их нижней выступающей части (миндалин) в большое затылочное отверстие и сдавлению ствола мозга, в котором расположены дыхательный, сосудодвигательный и вегетативные центры. Вследствие ишемии происходит распад миелина, затем гибель нейроцитов ствола мозга. Смерть чаще всего наступает от остановки дыхания.
Основной причиной набухания мозга является гипоксия нервных клеток любой этиологии: гиповолемия, шок с гипотензией, токсические воздействия на систему газообмена, нарушение газообмена на всех уровнях (поражение верхних дыхательных путей, бронхов, альвеол), развитие отека головного мозга, которое приводит к сдавлению мозговых сосудов и снижению мозгового кровотока. Следствием гипоксии мозговых клеток является нарушение функции калиевого насоса, и вместо ионов калия в цитоплазму клеток начинает поступать натрий с атомами воды. В результате клетка набухает, ее объем увеличивается, соответственно увеличиваются объем и масса головного мозга, что приводит к дислокации, то есть результат этих процессов однозначный, несмотря на различие патогенетических механизмов. Кроме того, отек и набухание мозга потенцируют друг друга, сочетаются друг с другом, клинически и инструментально не дифференцируются, поэтому и используется термин — ОНГМ.
Следует отметить, что ОНГМ, как и другие патологические процессы в ЦНС, не имеет этиологической специфики, а симптоматика определяется локализацией и выраженностью процесса, поэтому на ранних этапах развития, до начала дислокации симптоматика поражения ЦНС определяется другими факторами: поражением оболочек мозга с развитием в них воспалительного процесса и церебральной гипертензии вследствие гиперпродукции спинномозговой жидкости (СМЖ), которые проявляются менингеальным синдромом. При вовлечении в процесс вещества головного и спинного мозга появляется соответствующая симптоматика. Развиваются и общемозговые симптомы, вызванные токсическим и воспалительным поражением нейроцитов, неизбежным присоединением ОНГМ, который в этом периоде клинически не дифференцируется и диагностируется на основании установления диагноза нейроинфекции и знания происходящих при этом патологических процессов в ЦНС. Лишь появление стволовой симптоматики, обусловленной дислокацией мозга в большинстве случаев, за исключением сравнительно редких случаев стволовых энцефалитов, позволяет клинически диагностировать это осложнение.
Тщательный многофакторный математический анализ клинической картины ОНГМ с использованием альтернативного алгоритма распределения частот симптомов в дифференцируемых группах больных с наличием ОНГМ и без признаков этого осложнения позволил более точно диагностировать ОНГМ. Распределение больных по группам основывалось на экспертной оценке клинической картины болезни и результатах аутопсии в летальных случаях. На основе этого анализа составлена диагностическая таблица, в которой оцениваются два показателя: диагностический коэффициент и его частота (информативность). Диагностические симптомы расположены в порядке убывания их частоты (встречаемости). Диагноз устанавливается на основании алгебраического суммирования диагностического коэффициента до достижения пороговой суммы +30 — наличие ОНГМ, или –30 — отсутствие осложнения, заданная точность результата — 99% (см. табл. 1).
Анализ полученных данных, проверка таблиц в клинических условиях показали, что пороговая сумма +30 по данным аутопсии достигается только при наличии дислокации мозга. ОНГМ без дислокации или его отсутствие давали промежуточные значения со знаком «+» или «–», то есть неопределенный результат. Однако подсчет по таблице в динамике позволяет судить о тенденции процесса (эффективности терапии) — рост суммы диагностического коэффициента говорит о нарастании ОНГМ, снижение и переход к отрицательным значениям — о положительной динамике процесса. Таблица многократно проверена в клинической практике сначала у больных менингококковой инфекцией, затем у больных другими бактериальными, вирусными и грибковыми нейроинфекциями.
При этом наиболее информативны для диагностики дислокации мозга: увеличение частоты дыхания свыше 170% возрастной нормы, наличие комы, генерализованных судорог, повышение диастолического давления. В настоящее время эффективность таблицы может быть повышена за счет замены клинических критериев лабораторно-инструментальными (биоэлектрическая активность мозга, показатели газов крови и др.).
Следует подчеркнуть, что течение и исход ОНГМ существенно зависят от многих факторов, например от возраста больного. У детей до 1 года при несросшихся костях черепа дислокация, как правило, не наблюдается. Напротив, у лиц пожилого возраста с исходно сниженным мозговым кровотоком мы наблюдали прогрессирование ОНГМ на фоне эффективной антибактериальной терапии с развитием дислокации до 3–5 дней лечения. Течение ОНГМ отягощается при наличии факторов, усиливающих гипоксию мозга (пневмонии, анемии, артериальной гипотензии). Но наиболее существенное значение имеют особенности патогенеза болезни, связанные с факторами патогенности возбудителя. Так, за последние годы мы все чаще в связи с распространением ВИЧ-инфекции и других иммунодефицитов наблюдаем больных криптококковым менингоэнцефалитом. За последние годы были госпитализированы 76 больных. Особенностью возбудителя дрожжеподобного гриба Cr. neoformans является отсутствие в нем компонентов, инициирующих воспаление. Благодаря мощной капсуле он защищен от фагоцитоза. Патогенное действие обусловлено скоплениями гриба, вызывающими сдавление и гибель клеток вещества мозга со вторичной слабой воспалительной реакцией. Но главным является способность гриба вырабатывать ферменты, резко повышающие проницаемость сосудов. Такое сочетание патогенетических механизмов приводит к медленному прогрессированию заболевания, слабой выраженности и непостоянству клинических симптомов воспалительных изменений СМЖ, вплоть до того момента, когда скрыто развивавшийся ОНГМ не приводит к внезапной дислокации мозга с быстро нарастающими расстройствами сознания, судорогами, нарушениями дыхания и летальным исходом в течение 2–3 сут. Важно подчеркнуть, во-первых, что признаки дислокации обнаружены у всех 18 умерших, которым производилось вскрытие, во-вторых, уровень люмбального давления у них не превышал 250 мм вод.ст., в-третьих, летальные исходы наблюдались не только до начала антимикотической терапии, но и на ее фоне до 2 нед и более, что обусловлено медленным подавлением активности возбудителя в связи с его низкой биодоступностью. Поэтому этот контингент больных нуждается в длительной дегидратационной терапии. И здесь сталкиваемся с еще одной проблемой менингоэнцефалитов, в значительной степени обусловленной ОНГМ, который сопровождается резким снижением мозгового кровотока и, соответственно, уменьшением пассажа антимикробных препаратов в вещество мозга.