17.1. Почечная колика
Почечная колика — неотложное состояние, проявляющееся выраженным односторонним болевым приступом в поясничной области вследствие нарушения оттока мочи из почки. Клинические проявления почечной колики возникают в результате растяжения фиброзной капсулы почки из-за резкого повышения давления в чашечно-лоханочной системе почки, венозного и лимфостаза и полнокровия паренхимы почки. Почечная колика занимает ведущее место среди причин экстренной госпитализации в урологический стационар. Наиболее частой причиной почечной колики является обтурация мочеточника конкрементами у пациентов, страдающих мочекаменной болезнью (80–90%). Значительно реже нарушение пассажа мочи вызывают кровяные сгустки при кровотечении из верхних мочевых путей, гнойный детрит при нефротуберкулезе, пласты слущенного эпителия и слизь при пиелонефрите. Кроме обструкции мочеточника, почечная колика может возникать при остром нарушении венозного оттока из почки вследствие ее опущения и ротации с уменьшением просвета почечной вены у больных с нефроптозом, а также при тромбозе почечной вены.
При нарушении проходимости мочеточника давление в почке постепенно возрастает и достигает уровня диастолического, при котором идет процесс клубочковой фильтрации. Выравнивание давления прекращает почечную фильтрацию и вызывает растяжение фиброзной капсулы с силой, равной артериальному диастолическому давлению, поэтому интенсивность болевых ощущений у лиц, страдающих гипертензией, будет выше. Множество факторов, приводящих к растяжению почечной капсулы, дают одинаковую клиническую картину, поэтому особенно важно не только распознать синдром почечной колики, но и установить его причину, от этого зависит правильность оказания специализированной помощи.
Основным клиническим проявлением почечной колики является внезапно возникшая острая боль в поясничной области. Пациент возбужден, мечется, пытается принять положение тела, приносящее облегчение, часто изгибаясь в сторону поражения. Боль иррадиирует в эпигастральную область, в подреберье, иногда в подвздошную, паховую и надлобковую области, часто сопровождается диспептическими явлениями, дизурией и появлением примеси крови в моче.
На диагностическом этапе необходимо провести дифференциальную диагностику между почечной коликой и другими заболеваниями со сходной клинической картиной.
При физикальном обследовании проводят оценку жизненных показателей — измеряют температуру тела, частоту дыхания, пульса, величину артериального давления. Общий анализ мочи, взятой непосредственно в момент приступа, обычно в норме. УЗИ почек и мочевого пузыря позволяет выявить расширение чашечно-лоханочной системы почек (признак нарушения оттока мочи из почки), обнаружить конкременты в прилоханочном или предпузырном отделах мочеточника. По мере купирования приступа почечной колики в анализе мочи появляются неизмененные эритроциты, расширение полостной системы почки уменьшается. Согласно современным клиническим рекомендациям при подозрении на почечную колику наиболее информативным методом диагностики является нативная (бесконтрастная) КТ почек и верхних мочевых путей. Данный метод позволяет не только определить локализацию камня, но и его плотность и структуру, что имеет большое значение для определения тактики дальнейшего лечения пациента. При отсутствии возможности выполнить КТ пациентам с подозрением на почечную колику рекомендована обзорная урография. Выполнять экскреторную урографию в момент болевого приступа целесообразно только при отсутствии возможности выполнить КТ с целью дифференцирования почечной колики от других патологических процессов органов брюшной полости, имеющих сходную болевую симптоматику: острого аппендицита, перекрута кисты яичника, кишечной непроходимости и пр. При почечной колике выделение контрастного вещества, используемого при экскреторной урографии, отсутствует со стороны болевого приступа. Наличие контрастирования полостной системы обеих почек и мочеточников свидетельствует об отсутствии почечной колики.
Дифференцировать почечную колику необходимо от острого живота: острым аппендицитом, печеночной коликой и острым холециститом, острым панкреатитом, прободной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, кишечной непроходимостью, а также с расслаивающей аневризмой аорты, тромбозом мезентериальных сосудов, острым аднекситом, внематочной беременностью, перекрутом кисты яичника, грыжей межпозвоночного диска, межреберной невралгией, опоясывающим лишаем. Нередко при почечной колике отмечаются резкая болезненность передней брюшной стенки и ее ригидность. Эти симптомы наряду с самостоятельными болями, локализующимися в подвздошной области, заставляют подозревать местный перитонит.
На почечную колику указывает беспокойное поведение больного во время приступа и болезненность на стороне поражения при поколачивании по пояснице, однако, решающими дифференциально-диагностическими критериями являются данные, полученные при обследовании в условиях отделения экстренной помощи стационара — примесь эритроцитов в моче, (уретеро)пиелоэктазия и снижения функции почки.
Наличие почечной колики — показание к экстренной госпитализации пациента. Причиной почечной колики служит нарушение оттока мочи из почки, поэтому цель лечебных мероприятий состоит в том, чтобы восстановить нормальный пассаж мочи. Одновременно
с нормализацией оттока мочи происходит и исчезновение болей.
Препаратами выбора для купирования почечной колики являются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), оказывающие лучший анальгезирующий эффект (диклофенак по 75 мг внутривенно или внутримышечно). При невозможности применения НПВС, в том числе из-за индивидуальной непереносимости, назначают метамизол натрия (Баралгин М♠, Ревалгин♠ и др.). Взрослым и подросткам старше 15 лет препарат вводят внутривенно медленно по 2 мл со скоростью 1 мл в течение 1 мин или внутримышечно в дозе 2–5 мл. В качестве альтернативы метамизолу натрия при невозможности назначения НПВС препаратами выбора являются опиоидные анальгетики (фентанил) и анальгетики со смешанным действием (трамадол).