16.1. Недержание мочи
Общепринято определение недержания мочи как состояние, при котором происходит непроизвольное подтекание мочи из уретры, являющееся социальной или гигиенической проблемой для больного.
Классификация. Недержание мочи разделяют на следующие типы: стрессовое, ургентное, смешанное и недержание переполнения.
Стрессовое недержание мочи (недержание мочи при напряжении) представляет собой непроизвольное подтекание мочи во время кашля, смеха, бега и других физических действий, приводящих к повышению внутрибрюшного и, следовательно, внутрипузырного давления в отсутствие сокращения или сверхрастяжения мочевого пузыря. Последняя часть определения указывает на то, что нарушения со стороны собственно мочевого пузыря не вовлечены в развитие этого типа недержания мочи. Характерная особенность стрессового недержания мочи — отсутствие позыва на мочеиспускание. Под стрессом в данном определении понимается не сильное нервное потрясение, а какая-либо физическая нагрузка, приводящая к повышению внутрибрюшного давления.
Наиболее частая причина стрессового недержания мочи — гиперподвижность или значительное смещение мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря во время напряжения, которое наблюдается у женщин с ослаблением мышц тазового дна. Вторая по частоте причина стрессового недержания мочи — недостаточность наружного уретрального сфинктера. Уретральная недостаточность может быть врожденной или приобретенной, например, после травм. У мужчин стрессовое недержание мочи чаще всего возникает после операции на предстательной железе.
Наряду со стрессовым часто наблюдается ургентное недержание мочи, характеризующееся непроизвольным ее подтеканием, связанным с сильным, неудержимым позывом на мочеиспускание. Такой позыв обозначают как императивный. Причина возникновения этой формы недержания мочи — гиперактивность мочевого пузыря.
Наличие у одного и того же больного нескольких типов недержания мочи обозначают термином смешанное недержание мочи. Чаще всего наблюдается сочетание симптомов стрессового и ургентного недержания мочи, что особенно характерно для женщин старшего возраста. Менее частой формой недержания мочи, которое обнаруживается обычно у пожилых мужчин с заболеваниями предстательной железы, является недержание переполнения, связанное с переполнением и перерастяжением мочевого пузыря, чаще всего из-за нарушения оттока мочи из него.
Диагностика. Основные задачи, решаемые при диагностике причин недержания мочи: объективное подтверждение недержания, определение типа недержания, выявление факторов, способствующих недержанию или вызывающих его. При обследовании больных с недержанием мочи необходимо придерживаться некоторых правил. Во-первых, должна применяться активная тактика, то есть врач должен выяснить у пациента, есть ли у него проблемы с мочеиспусканием, так как нередко больные из-за ложной стыдливости и психологических особенностей могут не предъявлять жалоб. Во-вторых, кроме обычного проводят уродинамическое обследование пациентов с недержанием мочи, оценивают состояние и функцию почек и верхних мочевых путей. Для выявления причины заболевания часто требуется привлечение гинеколога и невропатолога.
При оценке жалоб больного и сборе анамнеза заболевания необходимы тщательная детализация симптомов, связанных с дисфункциями нижних мочевых путей, и подробный анализ перенесенных заболеваний и проводимого лечения. При опросе выяснить, сопровождается ли недержание мочи ощущением позыва на мочеиспускание, какие факторы провоцируют подтекание мочи (физическая нагрузка, звук падающей воды и др.), время суток (например, вечер). Кроме того, выясняют наличие учащения мочеиспускания и императивных позывов, давность проблем с мочеиспусканием, наличие энуреза в прошлом, наличие других нарушений мочеиспускания (например, ослабление струи мочи). Важную роль играют наличие, характер и локализация болевых ощущений во время или вне акта мочеиспускания; была ли или имеется гематурия. Для определения причины недержания мочи надо выяснить объем потребляемой пациентом жидкости, наличие нарушений функции кишечника, расстройств сексуальной функции, характер предыдущего лечения недержания мочи, его эффективность и переносимость.
При первом общении с больным необходимо просить его заполнить дневник мочеиспускания, по крайней мере, в течение трех дней, что позволяет объективно оценить частоту мочеиспускания и императивных позывов, количество эпизодов недержания мочи.
Физикальное обследование при недержании мочи имеет большое значение. Необходимо проводить пальпацию и перкуссию передней брюшной стенки для выявления образований, чувствительности и напряженности в надлобковой области, а также для оценки количества остаточной мочи. Осмотр и пальпацию наружных половых органов у мужчин выполняют для выявления пороков их развития, а также мацерации кожи полового члена. Ректальное пальцевое исследование необходимо для определения чувствительности кожи промежности и области анального сфинктера, тонуса анального сфинктера, а у мужчин также для оценки состояния предстательной железы. Оценивают сохранность тазовых рефлексов: анального (усиление сокращения анального сфинктера при введении пальца в прямую кишку), бульбокавернозного (усиление сокращения анального сфинктера при сжимании головки полового члена или клитора) и кожно-анального (усиление сокращения анального сфинктера при прикосновении к коже в перианальной области).
У женщин особое значение имеет исследование тазового дна: оценивают состояние и чувствительность кожи промежности, наличие опущения тазовых органов (цистоцеле, ректоцеле, пролапс матки, опущение передней стенки влагалища), тонус перинеальных и перивагинальных мышц. Пальпируют уретру через переднюю стенку влагалища для выявления образований в мочеиспускательном канале (дивертикула, кисты, опухоли уретры). Для оценки гиперподвижности уретры во время исследования тазового дна больную просят напрячься и покашлять — при стрессовом недержании возможно подтекание мочи. Исследования проводят при умеренно наполненном мочевом пузыре.