15.1. Половые расстройства у мужчин
Общие сведения. В конце ХХ — начале XXI в. был достигнут значительный прогресс в понимании механизмов, формирующих половое поведение мужчин: детально исследованы анатомические особенности мужской половой системы, существенно дополнены знания о физиологических и биохимических основах ее работы, описаны пути и медиаторы нейроэндокринной регуляции. Эти знания в значительной мере способствовали совершенствованию методов диагностики половых расстройств, а также послужили основой для создания высокоэффективных подходов к лечению больных. При обследовании пациентов с копулятивными расстройствами при необходимости могут применяться основанные на передовых медицинских технологиях новые диагностические методики — селективная ангиография, динамическая кавернозометрия, дуплексное сканирование с цветовым допплеровским картированием. В лечении используют высокоэффективные синтезированные лекарственные препараты и оперативные вмешательства, основанные на имплантации протезов полового члена и микрохирургических способах его реваскуляризации.
Эти подходы способствовали изменению господствующих ранее представлений о преимущественной роли психогенных факторов в развитии нарушений копулятивной функции. Сегодня считается, что более 80% половых расстройств обусловлены органической патологией, при этом наиболее распространенными являются васкулогенные механизмы нарушений. В связи с этим на современном этапе возрастает понимание взаимосвязи различных аспектов полового поведения мужчин и общего состояния организма, наличия сопутствующих заболеваний: атеросклероза, гипертонической болезни, сахарного диабета, ожирения и др. Установлено, что копулятивные расстройства могут указывать на наличие или риск развития патологических изменений сердечно-сосудистой, эндокринной и нервной систем. Следовательно, анализ аспектов половой жизни мужчин должен быть включен в алгоритм обследования пациентов широким кругом специалистов. С развитием представления о патофизиологических основах сексуальных расстройств у мужчин совершенствовались представления об особенностях половых расстройств у женщин. Перечисленные факторы способствовали превращению этой области медицинской науки и практики в крупный междисциплинарный раздел, составляющие которого относятся не только к урологии и андрологии, но и к сексологии, терапии, эндокринологии, неврологии, гинекологии и т.д. Кроме того, стало ясно, что подавляющему большинству пациентов с копулятивными расстройствами не требуется проводить специальное обследование, а при назначении современных высокоэффективных таблетированных лекарственных средств для устранения эректильной дисфункции достаточно компетенции врачей общей практики.
Половое поведение обеспечивает репродуктивную функцию, однако, в отличие от животных, у человека естественная, поставленная природой цель половой жизни — продолжение рода — не является единственной в реализации сексуальных потребностей. Согласно представлениям современной сексологии, модель полового поведения обусловлена взаимным дополнением различных компонентов — формированием половой дифференцировки, контролем личного опыта и развития социальных навыков. У мальчиков она закладывается в момент рождения и постоянно совершенствуется, достигая зрелости после прохождения периода полового созревания. Таким образом, половая роль является не только выражением половой идентичности, но также представляет собой совокупность индивидуально-личностных и социально-нормативных аспектов деятельности.
Количественная оценка сексуальности может быть дана при анализе половой конституции человека, определяющей силу, длительность и частоту сексуальных реакций. При этом характер реального полового поведения мужчин в значительной степени модулируется большим количеством психофизиологических и социальных факторов, которые в настоящее время изучены недостаточно полно. В середине ХХ в. было сформировано представление о цикличном характере сексуальной активности мужчин и женщин, описаны основные фазы копулятивного цикла: возбуждения, «плато», оргазма и «разрешения». Кроме того, у мужчин были выделены основные компоненты полового акта: половое влечение, эрекция, эякуляция и оргазм. После завершения каждого цикла наступает период рефрактерности, в течение которого сексуальная активность невозможна.
Об угасании половой функции у мужчин с возрастом известно давно, однако широкомасштабные эпидемиологические исследования в этой области, в том числе в России, были проведены лишь в последнее время. При этом оказалось, что копулятивные расстройства встречаются часто — в среднем ими страдает около половины мужчин в возрасте от 20 до 80 лет. Вероятность развития дисфункций значительно увеличивается при наличии факторов риска (курение, ожирение) и сопутствующих заболеваний (атеросклероза, артериальной гипертензии, сахарного диабета и т.д.), способствующих нарушению кровоснабжения половых органов. Наряду с этим нормальной работе физиологических механизмов может препятствовать недостаток мужского полового гормона тестостерона в крови, постепенное снижение уровня которого наблюдается у всех мужчин, начиная с 30-летнего возраста. Несмотря на то что тестостерон не является прямым стимулятором регуляции компонентов копулятивного цикла, доказано, что этот гормон играет важную роль в формировании полового влечения, увеличивает синтез медиаторов эрекции в нервных окончаниях, поддерживает метаболизм гладкой мускулатуры, кавернозных нервов, эндотелия и соединительной ткани полового члена.
Выделяют первичные (врожденные) и вторичные (приобретенные), а также психогенные и органические (обусловленные нарушением функции внутренних органов) половые расстройства, однако наибольшее распространение получила классификация копулятивных расстройств у мужчин в соответствии с компонентами полового акта.