14.1. Острое повреждение почек
Эпидемиология и классификация. Острое повреждение почек (ОПП) — патологическое состояние, характеризующееся быстрым развитием дисфункции почек в результате непосредственного острого воздействия ренальных и/или экстраренальных повреждающих факторов. Острое повреждение почек требует экстренного адекватного лечебного воздействия и при отсутствии квалифицированного вмешательства приводит к летальному исходу.
Ежегодно в экстренной помощи по поводу острого повреждения почек нуждаются примерно 150 из 1 млн человек в общей популяции взрослых. Как правило, две трети из них нуждаются в гемодиализе и гемосорбции в связи с преренальной и ренальной анурией, около трети имеют обструктивную (постренальную) анурию, которая является показанием к оперативному лечению в условиях урологического стационара. Однако даже на фоне лечения летальность при всех формах ОПП достигает 20%.
На основании креатинина сыворотки крови и диуреза выделяют три стадии ОПП (табл. 14.1).
Таблица 14.1. Классификация острого повреждения почки по стадиям (2021)
| Стадия | Креатинин сыворотки | Диурез |
| I | Повышение в 1,5–1,9 раз от исходного или Увеличение на ≥0,3 мг/дл (≥26,5 мкмоль/л) | < 0,5 мл/кг/ч в течение 6–12 ч |
| II | Повышение в 2,0–2,9 раз от исходного | < 0,5 мл/кг/ч в течение 12–24 ч |
| III | Повышение в 3,0 раза от исходного или Увеличение до ≥4,0 мг/дл (≥353,6 мкмоль/л) или Начало почечной заместительной терапии или У больных моложе 18 лет снижение СКФ менее 35 мл/мин на 1,73 м2 | <0,3 мл/кг /ч в течение ≥24 ч или Анурия в течение ≥12 ч |
Примечание: СКФ — скорость клубочковой фильтрации.
Этиология и патогенез. Острое повреждение почек может быть аренальным, преренальным, ренальным и постренальным.
Аренальное ОПП может быть у новорожденных при аплазии почек и в результате оперативного удаления единственной оставшейся или единственной функционирующей почки. Аплазия почек несовместима с жизнью, хотя известен случай, когда дожившая до 8 лет девочка, не имевшая почек, выделяла мутную жидкость с запахом мочи из области пупка, поступавшую по урахусу из системы печеночных протоков, взявших на себя функцию почек.
Преренальное ОПП возникает вследствие недостаточного поступления крови к почкам. Оно может быть результатом нарушения сердечной деятельности, вызвавшей резкое снижение артериального давления, причиной которого может быть шок (геморрагический, болевой, посттрансфузионный, септический, посттравматический, аллергический и др.). Полное прекращение кровотока в почечных артериях в результате их тромбоза или эмболии, а также тяжелой дегидратации вследствие кровопотери, профузной диареи, неукротимой рвоты или при обезвоживании организма приводит к преренальному острому повреждению почек.
Недостаточный приток крови к почкам вызывает их ишемию, что ведет к некрозу эпителия канальцев, а в дальнейшем — к развитию дистрофических изменений в почечной паренхиме. Пусковой фактор гипоксии, ведущей к канальцевым расстройствам, — недостаточность почечного кровотока, уменьшение тубулярного тока жидкости, что приводит к возникновению ОПП. Нарушение доставки воды и натрия к дистальным канальцам увеличивает секрецию ренина, который усиливает ишемию почки. Это усугубляется уменьшением выделения мозговым веществом почки простагландинов, оказывающих вазодилатирующее действие, что еще больше ухудшает почечный кровоток.
При спазме сосудов коры почки кровь не поступает к ней, попадая лишь в юкстамедуллярный слой. Стаз в почечных сосудах повышает давление в канальцевой системе, в результате прекращается фильтрация в клубочках. Тяжелая гипоксия дистальных канальцев вызывает некроз эпителия, базальной мембраны и тубулярный некроз. Наблюдающаяся в этом случае анурия — следствие не только некроза тубулярного эпителия, но и нарушения проходимости дистальных канальцев за счет отека, белкового детрита и обильного слущивания некротизированных клеток.
Ренальное ОПП развивается в результате двух основных причин.
1. Поражения почечной паренхимы иммуноаллергическими процессами, в основе которых лежат как нарушение кровообращения (ишемия, гипоксия), так и разного рода поражения эндотелия клубочков, связанные с осаждением в них иммунных комплексов (гломерулонефрит, системные коллагенозы, острый интерстициальный нефрит, системный васкулит и др.).
2. Прямого воздействия на почечную ткань токсичных веществ. Такой тип ренального ОПП встречается при отравлении ртутью, фосфором, свинцом, суррогатами алкоголя, ядовитыми грибами, при токсико-аллергическом воздействии сульфаниламидных препаратов, антибиотиков, барбитуратов или интоксикации, связанной с инфекцией при сепсисе, септическом аборте, восходящей инфекции мочевыводящих путей.
Нефротоксические вещества действуют на секретирующие их клетки эпителия канальцев, вызывая при этом некротические изменения и отслаивание их от базальной мембраны. В патогенезе ренальной и преренальной анурии ведущим является нарушение кровообращения в почках. Различие между этими видами острого повреждения почек заключается в том, что при преренальной форме нарушение кровообращения носит в основном глобальный характер, а при ренальной — чаще местный, почечный.
Постренальное ОПП в урологической практике встречается наиболее часто. Среди ее причин необходимо выделить обструкцию мочеточника единственной функционирующей почки или обоих мочеточников конкрементами, сгустками крови или сдавливание мочеточников снаружи опухолевым инфильтратом, исходящим из половых органов или толстого кишечника. Одна из причин постренального острого поражения почек — ятрогенный фактор: перевязка или прошивание мочеточников при выполнении операций в области малого таза. По сравнению с преренальным и ренальным ОПП постренальное характеризуется более медленным снижением гломерулярной фильтрации, а необратимые изменения в нефронах развиваются лишь спустя 3–4 сут. Восстановление проходимости мочеточников катетеризацией или дренированием почечных лоханок довольно быстро приводит к восстановлению диуреза и купированию анурии. При остром нарушении оттока мочи из почек возникает перерастяжение лоханок, чашек, собирательных канальцев, дистального и проксимального отделов нефрона. Вначале фильтрация не страдает, однако происходит выравнивание давления по обе стороны клубочковой мембраны и развивается анурия.