13.1. Повреждения почек
Эпидемиология. Травма почки составляет приблизительно 1–5% всех случаев травм, ее частота составляет около 4,9 на 100 тыс. человек в год. Чаще наблюдается в молодом возрасте и у мужчин. Правая и левая почки повреждаются одинаково часто; повреждение обеих почек встречается редко.
Различают открытые и закрытые повреждения почек. Открытые повреждения (ранения) почек наблюдаются редко. Они могут быть огнестрельными, нанесенными колющим или режущим оружием, непроникающими (касательными) и проникающими (сквозными и слепыми). Закрытые повреждения почек возможны в условиях как мирного, так и военного времени. На изолированные повреждения почек приходится 65%, на сочетанные повреждения почек и других органов — 35%.
Этиология и патогенез. Механизмы повреждения почек — сотрясение (когда травмирующая сила действует непосредственно на область почки), сдавление области почки, удар. Повреждения почек могут возникнуть в результате быстрого введения в почечную лоханку чрезмерного количества рентгеноконтрастного вещества при ретроградной пиелографии. В момент катетеризации может произойти перфорация катетером патологически измененной почечной лоханки или мочеточника. При сотрясении, например при падении с высоты, воздействии взрывной волны, возникают внутрипочечные кровоизлияния, субкапсулярные трещины и редко — разрывы органа вместе с капсулой.
При одномоментных ударах, например бампером автомашины, возможны разрывы почечной паренхимы, нередко с повреждением фиброзной капсулы почки, иногда проникающие в чашечно-лоханочную систему.
Степень разрушения почки зависит не только от силы и характера травмирующего воздействия, но и от возраста пострадавшего, состояния подкожной, околопочечной клетчатки и мускулатуры, наполнения кишечника, внутрибрюшинного давления. Важную роль играют также анатомические особенности, в том числе форма почки и тип ветвления почечных сосудов.
Классификация. По характеру открытых повреждений выделяют пулевые, осколочные, колющие, режущие и др. Согласно классификации Кюстера, различают пять степеней закрытых повреждений почки (рис. 13.1):
1 — ушибы без нарушения целостности фиброзной капсулы;
2 — разрывы паренхимы почки, не достигающие чашечек и почечной лоханки;
3 — разрывы паренхимы почки, проникающие в чашечки и почечную лоханку;
4 — размозжение почки;
5 — отрыв сосудистой ножки или отрыв мочеточника.
&hide_Cookie=yes)
Рис. 13.1. Виды закрытых повреждений почки (классификация Кюстера): а — повреждение жировой и фиброзной капсул почки с образованием гематомы в паранефральной клетчатке; б — разрывы паренхимы почки, непроникающие в почечные чашки и лоханку; в — разрывы паренхимы, проникающие в почечные чашки и лоханку; г — размозжение почки; д — отрыв почки
Как особый вид повреждения выделяют довольно часто встречающийся ушиб почки, при котором отмечаются кровоизлияния в почечную паренхиму без макроскопических признаков ее разрыва.
В клинической практике чаще всего используют классификацию повреждений почки по степени тяжести Американской ассоциации хирургической травмы, позволяющей прогнозировать необходимость оперативного вмешательства и его исход (табл. 13.1).
Таблица 13.1. Классификация повреждений почки по степени тяжести Американской ассоциации хирургической травмы (1989)
| Степень* | Описание повреждения |
| I | Ушиб или ненарастающая подкапсулярная гематома;
травма без разрыва |
| II | Необширная околопочечная гематома, кортикальный разрыв <1 см глубиной, без экстравазации мочи |
| III | Кортикальный разрыв глубиной >1 см без экстравазации мочи |
| IV | Разрыв через кортикомедуллярное соединение в собирательную систему или повреждение сосудов, повреждение сегментарной артерии, вены с образованием гематомы, частичное повреждение стенки сосуда или тромбоз сосуда |
| V | Разрыв почки или отрыв почки от почечной ножки |
* При двусторонней травме (встречается крайне редко) до степени III необходимо увеличивать степень тяжести повреждения на I позицию.
Клинические проявления. Основные симптомы повреждения почки — боль, припухлость в области ее расположения (околопочечная гематома или урогематома) и гематурия, а при открытых повреждениях — и выделение мочи из раны.
Одновременно все эти симптомы встречаются не всегда. Гематурия — наиболее постоянный и характерный симптом, наблюдающийся у 95–98% пациентов с повреждениями почек. Она может отсутствовать при отрыве сосудов почки, мочеточника или закупорке мочеточника сгустком крови. Интенсивность гематурии не определяет степень повреждения почки, однако длительная профузная гематурия является грозным признаком.
Околопочечная гематома и урогематома пальпируются, по разным данным, у 5–15% пациентов с повреждением почек. Иногда гематому удается обнаружить лишь на 2–3-и сутки после травмы. Значительная околопочечная гематома сопровождается симптомами раздражения брюшины. Боль бывает обусловлена не только повреждением почек, но и сочетанным повреждением ребер или других органов, которые могут затушевать картину типичного болевого синдрома при травме почки. При закупорке мочеточника сгустками крови может наблюдаться почечная колика. Скопление в мочевом пузыре сгустков крови может вызвать дизурические явления и тампонаду мочевого пузыря. У больных с тяжелыми повреждениями почек и сочетанной травмой в первые пять суток наблюдается олигурия, в случае травмы обеих почек или единственной функционирующей почки, а также при тяжелом шоке может развиться анурия. В первые 3-е суток может повышаться температура тела, что служит симптомом острого травматического пиелонефрита, который развивается у 15–20% пациентов с повреждениями почек. Клиническая картина сочетанных повреждений почек более многообразна, что усложняет диагностику. Особенно трудно диагностировать сочетанные повреждения почки и органов брюшной полости.