12.1. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) — заболевание, обусловленное разрастанием периуретральной ткани предстательной железы, клинически проявляется нарушением оттока мочи из мочевого пузыря и другими расстройствами мочеиспускания. Ранее для обозначения заболевания применяли термин «аденома предстательной железы». В настоящее время в нашей стране и за рубежом признано, что термин «доброкачественная гиперплазия» точнее отражает морфологические изменения, происходящие в предстательной железе, и поэтому его применение более обоснованно.
Эпидемиология. ДГПЖ является одним из самых частых заболеваний мужчин в возрасте старше 40 лет. Распространенность ДГПЖ увеличивается с возрастом. Так, у мужчин старше 50 лет на долю ДГПЖ приходится около трети всех регистрируемых заболеваний. Необходимо отметить, что определенные сложности в оценке частоты ДГПЖ связаны с применением разных критериев заболевания. До недавнего времени бóльшую часть эпидемиологических данных получали только на основании обследований мужчин, лечившихся по поводу ДГПЖ, то есть исследования ограничивались теми пациентами, которых клинические проявления заболевания заставили обратиться за медицинской помощью. Наиболее точные данные о частоте ДГПЖ могут быть получены при морфологическом подтверждении диагноза. Установлено, что гистологические признаки ДГПЖ практически отсутствуют у мужчин в возрасте до 30 лет, редки у пациентов в возрасте от 30 до 40 лет, однако у мужчин старше 40 лет частота их обнаружения прогрессивно увеличивается. Так, ДГПЖ выявляют у 42% мужчин в возрасте от 51 до 60 лет, у более 70% — в возрасте от 61 до 70 лет и почти у 90% — в возрасте от 81 до 90 лет. При аутопсии морфологические признаки ДГПЖ обнаруживаются более чем у трети мужчин в возрасте 45–50 лет, но только у половины из них развиваются клинические проявления болезни. Доброкачественное увеличение предстательной железы больше возрастной нормы выявляют несколько реже — примерно у 40% 60-летних мужчин и 60% 80-летних мужчин. Другим критерием являются клинические проявления заболевания, которые в последние годы описывают термином симптомы нижних мочевых путей (СНМП). Под СНМП понимают гетерогенную группу расстройств мочеиспускания, включающую симптомы фазы опорожнения, симптомы фазы накопления и постмиктурические симптомы. Частота СНМП также увеличивается с возрастом — примерно от 10–15% мужчин в возрасте 40 лет до 50–60% мужчин в возрасте 70 лет
с тенденцией к повышению в более старшем возрасте. При оценке клинических показателей необходимо учитывать, что причиной развития СНМП могут быть не только ДГПЖ, но и другие заболевания: хронический простатит, рак предстательной железы, нейрогенные дисфункции нижних мочевых путей и ряд других.
Этиология и патогенез. Вопросам изучения причин возникновения ДГПЖ посвящены сотни научных исследований, но до сих пор многие принципиальные вопросы остаются неясными. При этом общепризнана многофакторность этиологии и патогенеза ДГПЖ.
Развитие ДГПЖ начинается в периуретральной зоне предстательной железы, где возникают начальные очаги гиперплазии. В основе этого процесса лежит смещение баланса между интенсивностью пролиферации клеток и апоптоза (гибели клеток) в сторону усиления пролиферации. У здорового мужчины выраженность клеточной пролиферации и апоптоза находятся в равновесии, поскольку активаторы и ингибиторы этих процессов взаимно уравновешивают друг друга. В этой связи изучение этиологии ДГПЖ тесно связано с выявлением факторов, которые нарушают этот баланс и вызывают рост предстательной железы.
Основная теория развития ДГПЖ — гормональная. Давно известна роль мужского полового гормона тестостерона как для нормального роста предстательной железы, так и для развития ДГПЖ. Еще в 1884 г. отечественный уролог Ф.И. Синицын предложил выполнять двустороннюю орхиэктомию для «радикального» лечения гипертрофии предстательной железы, а в 1940 г. К. Хаггинс (C. Huggins) и Р. Стивенс (R. Stevens) на научном уровне обосновали связь между объемом предстательной железы и гормональным статусом мужчины.
Изменение гормональных соотношений в организме — исходный пункт в изучении этиологии и патогенеза ДГПЖ. Важное значение имеет изменение метаболизма тестостерона. Несмотря на то что с возрастом у мужчин уменьшается уровень свободного тестостерона в сыворотке крови, концентрация в предстательной железе его активного метаболита, дигидротестостерона (ДГТ), значительно увеличивается. Отмечено, что концентрация ДГТ в ткани предстательной железы при ДГПЖ в 5 раз выше, чем в норме. Тестостерон превращается в ДГТ с помощью фермента 5α-редуктазы, которая локализована в ядрах стромальных клеток предстательной железы. Усиление выработки ДГТ связано с компенсаторным увеличением активности фермента 5α-редуктазы. Известны три изофермента 5α-редуктазы, из которых основное значение в метаболизме тестостерона имеет изофермент II типа. Продуцируемый ДГТ связывается с ядерным андрогенным рецептором в стромальных клетках и способствует секреции паракринных факторов роста, которые проникают из стромы в эпителий простаты. Поскольку биологический эффект ДГТ заключается в активации пролиферации клеток простаты, его высокий уровень вызывает сдвиг равновесия в сторону усиления роста клеток и развития гиперплазии. Таким образом, биологически активные вещества, вырабатываемые в клетках стромы предстательной железы в условиях повышенного содержания ДГТ, обеспечивают рост как стромальных, так и железистых клеток.
Известно множество факторов, усиливающих процессы пролиферации стромального и эпителиального компонентов в предстательной железе. К таким, в частности, относятся эпителиальный фактор роста (EGF — epidermal growth factor), трансформирующий фактор роста альфа (TGF-α — transforming growth factor alpha) и основной фактор роста фибробластов (bFGF — basic fibroblast growth factor).