8.1. Терминология, эпидемиология, этиология и патогенез
Терминология. Туберкулез мочеполовых органов (урогенитальный туберкулез, УГТ) — инфекционно-воспалительное заболевание органов мочеполовой системы, изолированное или в любом сочетании, вызванное M. tuberculosis или M. bovis. При поражении данными патогенами органов мочевой и мужской половой систем применяют термин «урологический туберкулез», при поражении почек — «нефротуберкулез», при поражении чашечно-лоханочной системы почек, верхних и нижних мочевыводящих путей — «туберкулез мочевых путей», является вторичным по отношению к нефротуберкулезу. В случае одновременного развития туберкулеза почек и половых органов используют понятие «генерализованный УГТ», а при одновременном туберкулезным поражении каких-либо органов мочеполовой системы и других органов — «сочетанный УГТ».
Эпидемиология. В настоящее время УГТ занимает второе место по частоте после легочных форм заболевания в странах с высоким уровнем заболеваемости туберкулезом и третье место — в странах, благополучных по туберкулезу. В нашей стране УГТ занимает второе место среди внелегочных форм заболевания после костно-суставного туберкулеза.
В последние годы во многих странах наблюдается тенденция к увеличению заболеваемости нефротуберкулезом. Кроме того, растет число впервые выявленных случаев заболевания туберкулезом мочеполовых органов, причем истинная заболеваемость значительно превышает регистрируемую, что связано со сложностью диагностики УГТ и высокой частотой малосимптомных, стертых форм болезни. Меняется возрастной состав больных туберкулезом почки за счет увеличения числа заболевших лиц молодого возраста и лиц в возрасте старше 60 лет. В настоящее время особенно актуальна проблема выявления лиц, предрасположенных к внелегочному туберкулезу и формированию групп риска, требующих активного и динамического наблюдения. К ним относятся:
1) больные с хроническими неспецифическими заболеваниями мочеполовых органов (хроническим пиелонефритом, хроническим циститом, хроническим эпидидимитом, хроническим простатитом, гематурией неясной этиологии);
2) лица, контактные по туберкулезу;
3) лица, состоящие на диспансерном учете по поводу другой локализации туберкулеза;
4) дети и подростки с виражом туберкулиновых проб или нарастанием гиперчувствительности к туберкулину.
Этиология. Археологические исследования показали, что характерные для туберкулеза поражения отмечены у людей, живших более 7 тыс. лет назад. Клинические симптомы, сходные с проявлениями туберкулеза, описываются в древних китайских, вавилонских, египетских и греческих источниках. Известно, что Гиппократ рекомендовал больным с характерными для туберкулеза жалобами в качестве лечения перемену климата. В 1882 г. благодаря открытию Роберта Коха стало известно, что возбудители туберкулеза — микобактерии. За несколько лет до этого, в 1879 г., туберкулезное поражение мочеполовых органов впервые описал немецкий патологоанатом Юлиус Конгейм, предположив также наличие первичной и вторичной формы заболевания. В настоящее время известно, что из 71 вида микобактерий туберкулез мочеполовых органов чаще всего вызывают микобактерии человеческого типа (M. hominis) — 80–95% случаев и реже — микобактерии бычьего типа (M. bovis) — 5–20% случаев. М. bovis также бывает причиной развития туберкулеза мочевого пузыря, возникающего после внутрипузырной инстилляции вакцины БЦЖ, которую назначают с целью иммунопрофилактики рецидивов рака мочевого пузыря после трансуретральной резекции новообразования.
Для микобактерий туберкулеза характерна политропность. В организме человека они способны поражать разные органы и ткани. Широкое внедрение противотуберкулезных препаратов привело к возникновению устойчивости микобактерий туберкулеза, появлению атипичных форм с ослабленной вирулентностью и измененными морфологическими свойствами, что затрудняет диагностику болезни.
Патогенез. Патогенез внелегочного туберкулеза, к которому относят и урогенитальный, многообразен и весьма сложен. Специфические изменения в мочевых органах могут возникать уже в начале первичного периода туберкулезной инфекции, для которого характерна склонность к гематогенной генерализации процесса и токсико-аллергическим проявлениям.
Все формы туберкулеза, возникающие после первого инфицирования организма микобактериями туберкулеза, принято называть первичными. Те формы туберкулеза, которые выявляют через годы или даже десятилетия после первичного инфицирования, обозначают как вторичные. Микобактерии попадают в мочевые и половые органы из старых очагов воспаления, чаще всего находящихся в области лимфатических узлов, реже — легких. Основным путем проникновения микобактерий в почки признают гематогенный.
Большую роль в патогенезе нефротуберкулеза в последние годы отводят местным факторам — нарушению оттока мочи из почки и нарушению в ней микроциркуляции. Установлено, что начальные туберкулезные изменения в почках в большинстве случаев двусторонние, но они не носят деструктивный характер и часто заживают без последствий (так называемый субклинический туберкулез). Но «клинический» туберкулез почки бывает двусторонним лишь у 15–30% от числа больных. Таким образом, нефротуберкулез, будучи в патогенетическом отношении двусторонним процессом, клинически чаще всего односторонний.
Туберкулезное поражение мочеполовых органов является вторичным, микобактерии туберкулеза попадают в почку, предстательную железу и придаток яичка гематогенным путем из первичного очага в легком, лимфатических узлах или кишечнике. По отношению к органам мочевой системы туберкулезом в первую очередь поражается почка, и лишь потом — мочеточник и мочевой пузырь. Изолированного туберкулеза мочеточника или мочевого пузыря без поражения почки не бывает. В половой системе мужчин первичный туберкулезный очаг может локализоваться в предстательной железе, семенных пузырьках, семявыносящих протоках или придатках яичка.