Нефроптоз (опущение почки) — состояние, при котором почка смещается из своего ложа и ее подвижность при перемене положения тела увеличена. Нормальная, физиологическая подвижность почки при переходе человека из горизонтального в вертикальное положение составляет от 1 до 2 см. Если почка плотно фиксирована в новом месте расположения, то используют термин «фиксированный нефроптоз». Случаи, когда почка очень подвижна и ее можно легко смещать рукой в разных направлениях, обозначают как «патологическая подвижность почки», или «блуждающая почка».
Эпидемиология. Нефроптоз обнаруживают преимущественно у больных в возрасте от 25 до 40 лет. У мужчин это заболевание встречается почти в 10 раз реже, чем у женщин. У мужчин частота нефроптоза составляет около 1%, у женщин — около 10%. Такая разница обусловлена анатомическими особенностями — женский таз более широкий, кроме того, играет роль нарушение тонуса брюшной стенки в результате беременности и родов. Опущение правой почки встречается примерно в пять раз чаще, чем левой. Двусторонний нефроптоз выявляют у 15% больных.
Этиология и патогенез. В норме почка неплотно фиксирована на месте своего расположения. При дыхании, перемене положения туловища, сокращениях брюшного пресса, а также при движениях почка может смещаться кверху и книзу. Такая подвижность органа является физиологической и неодинакова у разных людей, что обусловлено характером связочного аппарата почки. Подвижность почки считается физиологической, если при переходе тела из горизонтального положения в вертикальное она смещается не более чем на величину тела одного поясничного
позвонка. Основные компоненты удержания почки в нормальном положении — жировая капсула почки, связочный аппарат, образованный складками брюшины lig. hepatorenale и lig. duodenorenale (справа) и lig. pancreaticorenale и lig. lienorenale (слева), а также фиброзная капсула почки. Ослабление этого аппарата лежит в основе патогенеза опущения почки. Если нарушается целостность связочного аппарата или уменьшается количество жировой ткани в капсуле, либо происходит то и другое одновременно, то почка начинает свободнее перемещаться в околопочечном пространстве и под своей тяжестью скользит вниз.
У мужчин почечное ложе глубокое, коническое и суживается книзу. У женщин оно плоское, цилиндрической формы, книзу расширяется. Левый свод диафрагмы резче закруглен и выше, чем правый. Именно поэтому опущение почек наблюдается обычно справа и чаще у женщин, чем у мужчин.
Существует множество факторов, приводящих к возникновению нефроптоза, которые чаще всего взаимно сочетаются. Во-первых, важна роль резкого уменьшения объема околопочечной клетчатки в результате нарушения питания и общего исхудания. Другая причина — снижение мышечного тонуса брюшной стенки, что особенно актуально для женщин в послеродовом периоде. Третья важная причина, способствующая развитию нефроптоза, — травма вследствие однократного сильного воздействия на почку, а также длительная или периодически повторяющаяся травматизация. В качестве примера острой травмы можно привести падение с высоты, прыжки в воду, удар по поясничной области. Важную роль в развитии нефроптоза играют ситуации, приводящие к хронической травме: часто повторяющиеся толчки (прыжки, сильный кашель), поднимание и ношение тяжелых предметов, длительное нахождение в вертикальном положении тела, особенно в сочетании с тяжелой физической работой. При этом ослабляется связочный аппарат почки из-за постоянного давления на него почкой, смещающейся под своей тяжестью.
Нефроптоз может сочетаться со спланхноптозом — опущением других внутренних органов. Такая ситуация чаще всего имеет место при снижении тонуса мышц брюшной стенки, внутрибрюшинного и забрюшинного давления.
Опущение почки сопровождается изменением положения ее сосудов и мочеточника. В процессе смещения почки наиболее серьезные изменения происходят в сосудах ее ножки. При нефроптозе изменяется угол отхождения почечной артерии и вены от аорты и нижней полой вены с практически прямого до острого. Чем больше опущена почка, тем острее угол отхождения почечных сосудов. При этом происходят растяжение, удлинение и уменьшение диаметра сосудов. Уменьшенный приток к почке артериальной крови и выраженный венозный стаз в ней при вертикальном положении тела вызывают значительную гипоксию почечной паренхимы, нарушая ее функцию и способствуя продукции гипертензивных агентов.
Классификация. В развитии нефроптоза различают три стадии (рис. 6.1):
I стадия — при вдохе нижний полюс почки выходит из подреберья и отчетливо пальпируется, а при выдохе уходит обратно в подреберье;
II стадия — в вертикальном положении тела вся почка выходит из подреберья и пальпируется, в горизонтальном положении она возвращается или перемещается рукой на обычное место;
III стадия — почка полностью выходит из подреберья и может смещаться ниже подвздошного гребня в большой или малый таз.
&hide_Cookie=yes)
Рис. 6.1. Стадии нефроптоза (пояснения см. в тексте)
Начиная со II стадии, к опущению присоединяется ротация почки вокруг ее ножки. По мере усиления опущения и ротации почки все больше вытягиваются и перекручиваются ее сосуды. При этом диаметр почечной артерии и почечной вены уменьшается, а длина этих сосудов увеличивается в несколько раз.
Сужение почечной артерии приводит к ишемии почки, а нарушение оттока крови из почки из-за сужения почечной вены способствует появлению венозной гипертензии в почке. Одновременно с нарушением почечной гемодинамики из-за опущения почки нарушается и отток мочи из почки, что сопровождается присоединением пиелонефрита, образованием камней, развитием спаечного процесса вокруг почки.
Симптоматика и клиническое течение. Наиболее частый симптом нефроптоза — боль в поясничной области. По характеру боли могут быть острыми типа почечной колики, тупыми постоянными или периодически усиливающимися. Острые боли чаще всего возникают внезапно, после физического напряжения, ходьбы или какой-либо другой физической нагрузки. Такая боль может иррадиировать в паховую область, половые органы, бедро. Однако чаще при нефроптозе пациенты отмечают тупые, непостоянные боли, которые исчезают в горизонтальном положении.