Глава 8. Оказание скорой медицинской помощи при офтальмологических заболеваниях

Н. Ю. Даль, С. Г. Белехова

Определение

Эндофтальмит — воспаление внутренних оболочек глаза, обычно вызванное инфекцией.

Панофтальмит — гнойное воспаление всех оболочек глазного яблока вплоть до их расплавления с вовлечением в воспалительный процесс тканей орбиты.

Коды по МКБ-10

• Н44.0 Гнойный эндофтальмит.
• H44.8 Другие болезни глазного яблока.

Этиология и патогенез

• Экзогенное инфицирование внутриглазных тканей может произойти:
  • после полостных операций на глазном яблоке;
  • после проникающих ранений глаза;
  • при прободных гнойных язвах роговицы.
• Эндогенное инфицирование встречается примерно в 1–2% случаев, например в результате метастазирования инфекции при гнойных септических процессах любой локализации, также причиной могут быть фокальные инфекционные очаги (больные зубы, синуситы, тонзиллит, заболевания ЖКТ, мочевыводящих путей, половых органов и др.).

Возбудителями чаще всего являются коагулазоотрицательные стафилококки (например, Staphylococcus epidemidis), грамположительные (например, Staphylococcus aureus), реже грамотрицательные (например, Pseudomonas spр., Aerobacter spр., Proteus spр.) микроорганизмы.

Частота возникновения эндофтальмита, по различным данным, составляет:

• после экстракции катаракты — в среднем 0,128%;
• после хирургии глаукомы в ранний послеоперационный период — 0,1%, в поздний послеоперационный период и даже через несколько лет — от 0,2 до 0,7%;
• после сквозной кератопластики — от 0,08 до 0,2%;
• после витрэктомии через плоскую часть цилиарного тела — от 0,05 до 0,14%;
• после проникающих ранений — от 2 до 17%.

Послеоперационный эндофтальмит разделяют:

• на острый послеоперационный (развивается в первые несколько дней после операции);
• подострый послеоперационный (развивается в срок от нескольких недель до нескольких месяцев после операции);
• хронический послеоперационный увеит.

Оказание скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе

Основанием для постановки диагноза эндофтальмита являются:

• боль в глазу;
• резкое снижение остроты зрения;
• различной степени выраженности симптомы увеита/витреита.

Для эндофтальмита характерны:

• отек век и конъюнктивы;
• отек и/или инфильтрация роговицы;
• гипопион;
• рефлекс с глазного дна от желтоватого до серо-желтого цвета или может вообще отсутствовать.

Панофтальмит. Может быть последней стадией эндофтальмита или развиться очень быстро как панофтальмит.

Для панофтальмита характерны:

• очень сильные, ломящие боли в глазу и вокруг глаза;
• выраженный отек век, глазная щель резко сужена;
• хемоз конъюнктивы, выраженная смешанная застойная инъекция глаза;
• отек роговицы, возможно изъязвление;
• гипопион до половины передней камеры и более;
• гнойный экссудат в стекловидном теле;
• экзофтальм и нарушение подвижности глазного яблока (свидетельствуют о вовлечении в процесс периорбитальной клетчатки).

Развитие заболевания агрессивное, бурно прогрессирующее. Обычно завершается полной потерей зрения и атрофией глазного яблока.

Лечение (D, 4)

Основная задача бригады СМП при постановке диагноза или подозрении на эндофтальмит/панофтальмит — доставка больного в стационар.

Оказание скорой медицинской помощи на госпитальном этапе в стационарном отделении скорой медицинской помощи

Все больные с диагнозом или подозрением на эндофтальмит/панофтальмит подлежат немедленному направлению в специализированное офтальмологическое отделение, минуя этап СтОСМП (D, 4).

Список литературы

1. ESCRS Guidelines on prevention, investigation and management of post-operative endophthalmitis. Version 2. — August 2007.

2. ESCRS Guidelines for prevention and treatment of endophthalmitis following cataract surgery / Barry P., Cordoves L., Gardner S. — 2013.

3. Clinical Practice Guidelines. Management of post-operative infectious endophthalmitis. — August 2006.

4. Endophthalmitis Vitrectomy Study Group: Results of the Endophthalmitis Vitrectomy Study. A randomized trial of immediate vitrectomy and of intravenous antibiotics for the treatment of post-operative bacterial endophthalmitis // Arch. Ophthalmol. — 1995. — Vol. 113. — P. 1479–1496.