Глава 2. Оказание скорой медицинской помощи при сосудистых заболеваниях

К. А. Андрейчук, В. В. Сорока, Н. Н. Андрейчук

Эпидемиология

Аневризма аорты является одним из распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы, развитие которого взаимосвязано с целым рядом факторов: наследственностью, полом, вредными привычками, расовой принадлежностью. Расширение чаще всего локализуется в брюшной аорте. По современным данным, заболевание развивается у 1,4–8,2% пациентов в возрасте от 50 до 79 лет, что соответствует 3 случаям на 100 тыс. женщин и 117,2 случая на 100 тыс. мужчин (Затевахин И. И., Матюшкин А. В., 2010), или в среднем это около 45 тыс. случаев заболеваемости в Российской Федерации. Имеющиеся данные позволяют говорить о девятикратном приросте заболеваемости в течение последних 30 лет (Turton E. P., 2000).

Нарушение целостности — разрыв аневризмы аорты — является закономерным и неминуемым исходом течения заболевания, развивающимся на фоне прогрессирующего атеросклеротического поражения и дегенеративных изменений сосудистой стенки. Летальность при разрывах аневризмы брюшной аорты остается крайне высокой — от 40 до 90% (Teun B. M., 1999). В настоящее время разрыв аневризмы занимает десятое место среди лидирующих причин смерти в Западной Европе и Северной Америке (Visser P., 2005). Даже в таких странах с высокоразвитой медициной, как Великобритания и США, от осложнений аневризмы аорты ежегодно гибнет 10–15 тыс. человек (Kniemeyer H. W., 2001; Bown M. J., 2002). Клиническая картина осложненных форм аневризмы брюшной аорты отличается полиморфизмом и часто протекает под маской других заболеваний, затрудняя правильную и свое­временную диагностику и приводя к большому количеству диагностических ошибок (Казанчян П. А., 2003).

В настоящее время в России разработаны и внедрены в практику клинические рекомендации по выявлению, диагностике и лечению пациентов с аневризмами брюшной аорты. Основные положения вышеназванного согласительного документа легли в основу настоящих рекомендаций.

Определение

Аневризма брюшной аорты (АБА) — расширение аорты более 3 см или расширение, в 1,5 раза превышающее диаметр брюшной аорты на нерасширенном участке.

Патогенез АБА и ее осложнений представлен двумя механизмами: увеличением нагрузки на сосудистую стенку и снижением ее резистентности к такого рода нагрузкам, что в большинстве случаев обусловлено деградацией средней оболочки аортальной стенки (медии). Согласно современным представлениям этиология структурной и функциональной недостаточности стенки аорты взаимосвязана с дегенеративными процессами на фоне атеросклеротического поражения и/или изменениями активности внутристеночных протеолитических ферментов — металлопротеиназ. Факторы риска развития АБА:

• пол: у мужчин АБА встречается в 1,3–2,4 раза чаще, чем у женщин такого же возраста;
• возраст: распространенность аневризм увеличивается после 50 лет, достигая максимума среди мужчин 80–85 лет (5,9%) и женщин старше 90 лет (4,5%);
• генетическая предрасположенность: частота развития АБА у лиц, ближайшие родственники которых имели аналогичное заболевание, возрастает на 15–28%;
• курение, повышающее риск развития АБА больше, чем риск инфаркта миокарда или инсульта;
• гиперлипидемия вне зависимости от наличия атеросклеротических поражений иных сосудистых бассейнов.

Таким образом, АБА наиболее распространена у курящих мужчин европеоидной расы в возрасте 50–79 лет.

Провоцирующие факторы:

• АГ, особенно характеризуемая значительными колебаниями уровня АД и не подвергаемая адекватной коррекции;
• физические нагрузки, эпизоды натуживания.

Коды по МКБ-10

• I71.3 Аневризма брюшной аорты разорванная.
• I71.4 Аневризма брюшной аорты без упоминания о разрыве.
• I71.5 Аневризма грудной и брюшной аорты разорванная.
• I71.6 Аневризма грудной и брюшной аорты без упоминания о разрыве.
• I72.2 Аневризма почечной артерии.
• I72.3 Аневризма подвздошной артерии.
• I72.8 Аневризма других уточненных артерий.

Классификация

Несмотря на неоднократные попытки систематизировать формы аневризм брюшной аорты, к настоящему времени единой классификации АБА не создано. Из ряда предложенных классификаций наибольшее практическое значение на этапе оказания скорой медицинской помощи имеют следующие.

По анатомическому распространению аневризмы (рис. 2.1):

• инфраренальная, когда расширение начинается ниже устьев почечных артерий и отделено от них участком неизмененной аорты (рис. 2.1, а);
• юкстаренальная (субренальная), начинающаяся непосредственно под устьями почечных артерий (рис. 2.1, б);
• супраренальная, когда в расширение вовлечены почечные артерии (рис. 2.1, в);
• торакоабдоминальная, захватывающая нисходящую грудную на различном протяжении и брюшную аорту (рис. 2.1, г).

Рис. 2.1. Виды АБА по анатомическому распространению (Савелло В. Е. и др., 2012) (пояснения см. в тексте)

Классификация по клиническому течению аневризмы представлена в табл. 2.1.

Таблица 2.1. Классификация АБА по клиническому течению (по Затевахину И. И., Ма­-тюшкину А. В., 2010)