Глава 15. Пластика века — передняя пластинка

Введение

Глазное веко имеет две пластинки — переднюю, состоящую из кожи и круговой мышцы, и заднюю, состоящую из тарзальной пластинки и конъюнктивы. Дефекты века или окологлазничной области, уходящие на частичную толщину, требуют проведения пластики только на переднем покрывающем слое. Ее выполняют с помощью свободного кожного лоскута (с отделением от кровоснабжения) или кожного лоскута на питающей ножке (с сохранением кровоснабжения). Дефекты века на полную толщину требуют пластики как заднего выстилающего слоя (глава 16), так и переднего покрывающего слоя. Когда требуется пластика обоих слоев, хотя бы один из них должен иметь кровоснабжение. Для этого сочетают передний (кожный) лоскут на питающей ножке с задним свободным лоскутом или передний (кожный) свободный лоскут с задним лоскутом на питающей ножке. Альтернативным образом оба лоскута могут быть на питающей ножке. Размещение свободного лоскута на другом свободном лоскуте не даст никаких результатов.

Восстановленному веку требуется поддержка с обоих краев, это особенно касается нижнего века. Если хотя бы одно из кантальных сухожилий повреждено, требуется его пластика для восстановления прикрепления к нормальным опорным точкам на край орбиты — заднему слезному гребню в медиальной части и латеральному краю орбиты (в области бугорка Витнала) в латеральной части.

При планировании метода реконструкции следует избегать чрезмерного натяжения или деформации. Лоскуты следует планировать так, чтобы любое натяжение шло параллельно краям век — лучше горизонтальным, чем вертикальным. При этом стараются тщательно подобрать оптимальный донорский участок, чтобы добиться точного совпадения лоскута по цвету кожи. Методику, описанную в данной главе, можно использовать отдельно для реконструкции передней покрывающей пластинки при дефектах окологлазничной области на частичную толщину или внутри век, если задняя пластинка не изменена. Ее можно сочетать и с методами, описанными в главе 16, при реконструкции обеих пластинок при дефектах век на всю толщину.

Классификация:

• кожные лоскуты:
  • полнослойный;
  • расщепленный;
• кожные лоскуты на питающей ножке:
  • скользящий;
  • ротационный;
  • транспозиционный.

Использование кожных лоскутов для заполнения дефектов

В отличие от большинства кожных лоскутов на питающей ножке, при использовании которых натяжение неизбежно, свободные кожные лоскуты позволяют заполнять дефекты без всякого остаточного натяжения. Соответственно, при условии применения лоскута надлежащего размера риск деформации края века минимален.

Свободный кожный лоскут обязательно должен размещаться на васкуляризованной ткани. Информацию о донорских участках, методах фиксации и их осложнениях см. в главе 2, раздел В.

Выбор операции

В пресептальной области верхнего века требуется тонкая кожа. Это может быть полнослойная кожа с противоположного верхнего века (по возможности) или расщепленный свободный кожный лоскут (для более крупных дефектов). По цвету лучше всего подходит кожа века.

15.1. Полнослойный лоскут для дефекта на частичную толщину — нижнее веко

Полнослойные свободные лоскуты сжимаются лишь в малой степени и более предпочтительны, чем расщепленные свободные лоскуты. Им также свойственны превосходное совпадение по цвету и подвижность.

15.1, а

Сначала намечают область для иссечения.

Рис. 15.1, а. Намеченный контур разреза

15.1, б

Намеченную область иссекают до глубины, достаточной для удаления опухолевого поражения. Затем делают трафарет этой области и подготавливают подходящий свободный лоскут (см. п. 2.8–2.10). Кожа верхнего века идеально подходит для пересадки на нижнее или другое верхнее веко (если доступна).

Рис. 15.1, б. Опухолевое поражение иссечено. Свободный кожный лоскут взят из верхнего века

15.1, в

Лоскут пришивают к дефекту и фиксируют его как с использованием ватного валика, так и без него (см. п. 2.12, 2.13).

Полезно также использовать метод наложения матрацных швов для фиксации свободных лоскутов меньшего размера (см. п. 16.4, з, и).

Рис. 15.1, в. Свободный лоскут кожи верхнего века, пришитый к дефекту

Рис. 15.1 (после операции). Через несколько месяцев после пересадки кожи с верхнего века на нижнее веко

15.2. Полнослойный лоскут для дефекта на частичную толщину — верхнее веко

15.2, а, б

Сначала иссекают опухолевое поражение. Затем извлекают свободный полнослойный лоскут — идеальным вариантом для этого является верхнее веко другого глаза.

Рис. 15.2, а. Крупная доброкачественная опухоль на верхнем веке

Рис. 15.2, б. Опухоль удалена путем расщепления пластинок века на сероватой линии

15.2, в

Размещают свободный лоскут и фиксируют его ватным валиком (см. рис. 2.12, а, б, 15.4, б, в), так как верхнее веко более подвижно, чем нижнее. Альтернативным способом фиксации являются матрацные швы (п. 2.14).

Рис. 15.2, в. Полнослойный свободный лоскут с верхнего века другого глаза

Рис. 15.2, А (после операции). Через 6 мес после операции

Рис. 15.2, Б (после операции). Незначительное сжатие лоскута обеспечивает полное закрытие