Глава 13. Анофтальмическая глазница

Введение

Энуклеация и эвисцерация сокращают объем тканей внутри глазницы. Для достижения косметического результата необходимо восполнять этот объем. Большой искусственный глаз, на первый взгляд, может показаться вполне подходящим вариантом, но со временем нижнее веко начнет растягиваться под его весом. Последующее перераспределение глазничного жира приводит к появлению так называемого постэнуклеационного анофтальмического синдрома, то есть к образованию глубокой борозды в верхнем веке, птозу или ретракции века, энофтальму и смещению глаза вниз.

Такой неэстетичный вид можно предотвратить за счет установки погружного имплантата глазницы в момент удаления глаза. Если этого не сделать, то зачастую имплантация все равно становится необходима на более позднем этапе. Для глазницы взрослого человека идеальным вариантом является имплантат диаметром 22 мм. Если имплантат заворачивают, тогда оптимальным будет диаметр 20 мм. Может потребоваться размещение имплантата меньшего размера, если диаметр 20–22 мм окажется слишком крупным для глазницы; при этом степень ненадлежащего восполнения объема может стать очевидной после операции.

Улучшение способности к движению возможно при использовании интегрированных имплантатов, таких как сделанные на основе гидроксиапатита и других пористых имплантатов, которые плотнее прилегают к протезу. Если объем внутри глазницы восполнен недостаточно, то, несмотря на наличие имплантата, может потребоваться добавление вторичного имплантата, обычно на нижнюю стенку глазницы, или в качестве дополнительного жира внутри мышечного конуса. Наконец, сжатие конъюнктивальной прослойки глазницы может полностью предотвратить изнашивание глазного протеза, если только не будет проводиться пластика сводов свободными лоскутами слизистой оболочки полости рта.

Классификация:

• недостаточное восполнение объема;
• обнаженный или выпячивающийся имплантат;
• сжатие глазницы;
• другие проблемы:
  • птоз;
  • эктропион;
  • энтропион.

Первичные имплантаты

Выбор операции

Как только глазница в результате энуклеации или эвисцерации глаза становится анофтальмической, необходимо установить имплантат. Для установки таких первичных имплантатов требуется незначительная дополнительная диссекция, и риск обмеления сводов относительно низок. После энуклеации сферический имплантат (п. 13.1) обеспечивает надежное восполнение объема с незначительной последующей реабсорбцией глазничного жира, но при этом и с низким риском экструзии. Традиционно в качестве оболочки всегда использовали донорскую склеру. Однако в настоящее время из-за существования небольшого риска распространения инфекции от донорской склеры предпочитают использовать такие альтернативные варианты, как аутогенная широкая фасция или височная фасция, либо неаутогенный материал, такой как викриловая сетка или мерсилен. Обычно акриловую сферу покрывает оболочка, но гидроксиапатит (п. 13.2), пористый полиэтилен или несколько других возможных материалов для имплантации служат популярными, хотя и зачастую дорогостоящими, альтернативами.

Примерно через 6 мес после операции в имплантат из гидроксиапатита или поли-
этилена можно вставить штифт, обеспечивающий подвижность при сочленении с протезом. Имплантат должен быть полностью васкуляризован, при этом методика для имплантатов из гидроксиапатита и полиэтилена отличается. Многие пациенты отказываются от этой второй процедуры, поскольку и так довольны косметическим эффектом. Хирурги тоже все чаще предпочитают не устанавливать штифт из-за относительно высокого риска развития осложнений в месте его размещения. Методы установки штифта и пригонки протеза не описываются в данном издании (см. «Дополнительные материалы»).

Кожно-жировой лоскут (п. 13.3) утрачивает объем в связи с реабсорбцией в течение первых 6–9 мес, но имеет очень низкий показатель экструзии. Поскольку конъюнктиву пришивают к краям кожно-жирового лоскута, своды теряют глубину в меньшей степени, чем при использовании других имплантатов. После эвисцерации также требуется установить первичный имплантат. Для этого можно использовать акриловый шарик или другую из имеющихся альтернатив. Оболочка не требуется, и склера закрывается спереди для закрытия имплантата (см. п. 12.1, н-п).

13.1. Первичный сферический имплантат с покрытием из викриловой сетки

Сферический имплантат оборачивают выбранным материалом, к которому прикрепляются прямые мышцы, что улучшает подвижность. В качестве такого материала широко используют викриловую сетку.

13.1, а

Сначала оценивают пространство в глазнице с помощью примерочных имплантатов или путем пробной установки акриловых сфер различных размеров. Затем выбирают имплантат подходящего размера. Если используется материал для обертывания, он добавит до 1 мм к диаметру имплантата.

Рис. 13.1, а, а. Оценка размера интраконального пространства с помощью примерочного имплантата

Рис. 13.1, а, б. Оценка интраконального пространства с размещенной акриловой сферой

13.1, б

Имплантат заворачивают в викриловую сетку. Далее накладывают викриловый шов 6/0 или 7/0 для закрепления сетки и иссечения излишка.

Рис. 13.1, б, а. Наложение швов для закрепления викриловой сетки вокруг сферического имплантата

Рис. 13.1, б, б. Обрезка лишней сетки

Рис. 13.1, б, в. Готовый имплантат

13.1, в