Глава 11. Ретракция века

Введение

Обнажение роговицы является наиболее серьезной предпосылкой к проведению ретракции века. Оно может произойти и тогда, когда веки находятся в нормальном положении, но при этом плохо закрываются, особенно в случае сниженной выработки слезной жидкости, выраженного феномена Белла или сниженной чувствительности роговицы. В таких случаях либо в случае косметической асимметрии, даже без обнажения роговицы, требуется опустить верхнее веко или приподнять нижнее веко.

Классификация. Виды ретракции:

• без дефицита кожи или конъюнктивы;
• с дефицитом кожи;
• с дефицитом конъюнктивы.

Выбор операции

Если ретракция века необходима только по причине дефицита кожи, возможно появление эктропиона. При лечении используют свободный кожный лоскут или Z-пластику (см. главу 7). Если ретракция связана с рубцовыми изменениями в конъюнктиве, это также приведет к энтропиону, и понадобится удлинение задней пластинки века (см. главу 6).

Описанная в данной главе процедура считается подходящей, если нет дефицита кожи или конъюнктивы, то есть ретракция связана с укорочением ретракторов века. В верхнем веке иссекают только мышцу Мюллера, чтобы опустить его примерно на 2 мм (п. 11.1). Чтобы опустить веко примерно на 3 мм, иссекают как мышцу Мюллера, так и апоневроз мышцы-леватора без спейсера (п. 11.2, 11.3). Полнослойная рецессия ретракторов нижнего века и конъюнктивы (п. 11.4) служит простой процедурой, подходящей для ретракции любой степени. Однако ее результаты в меньшей степени прогнозируемы.

Использование спейсера в верхнем веке (п. 11.5, 11.6) или нижнем веке (п. 11.7) позволяет выполнить коррекцию не менее чем на 4 мм. Обычно для нижнего века предпочтительно использовать спейсер, тогда как для верхнего века он, как правило, не требуется. Склеру в качестве спейсера сейчас используют реже, чем в прошлом, но она остается подходящим вариантом; альтернативные варианты описаны в главе 2, разделе Г.

Ретракция нижнего века, связанная с небольшим дефицитом кожи, но без эктропиона, может корректироваться поднятием тканей щеки и вышележащей кожи (п. 11.9). В случае устойчивой ретракции нижнего века, трудно поддающейся коррекции, может потребоваться поддержка подвески в виде аутогенной широкой фасции (см. п. 7.14).

Также может потребоваться в дополнение к рецессии ретрактора нижнего века отдельно поднять латеральный угол глаза и латеральную треть нижнего века. Это можно выполнить с помощью «плицирующего» шва (п. 10.5, н–т) или латерального укорочения тарзальной пластинки (п. 7.2). В некоторых случаях может понадобиться незначительная латеральная тарзорафия (п. 11.11). В некоторых случаях требуется полное поднятие латерального угла глаза, но может быть достаточно и поднятия одного только сухожилия (п. 10.5, у–ч). Операция по поднятию латерального (или медиального) угла глаза с более существенным смещением описана в главе 18, разделе Б.

Если наблюдается паралич лицевого нерва, хорошей альтернативой рецессии ретрактора верхнего века служит применение утяжеленного золотого грузика (п. 11.7).

Мышца Мюллера

11.1. Иссечение мышцы Мюллера

11.1, а

На верхнее веко накладывают шов-держалку и выворачивают веко над ретрактором Десмарреса. Чтобы проникнуть в постапоневротическое пространство, выполняют короткий полнослойный разрез тарзальной пластинки возле ее верхней границы (см. схему 1.17).

Рис. 11.1, а. Разрез возле верхней границы тарзальной пластинки (показано стрелками)

11.1, б

Разрез увеличивают медиально и латерально до полной ширины хряща века.

Рис. 11.1, б. Разрез, увеличенный медиально и латерально, параллельно краю века

11.1, в

Сначала конъюнктиву и мышцу Мюллера, прикрепленные к тонкой полоске верхней тарзальной границы, отводят вниз к глазу и идентифицируют мышцу Мюллера по всей длине — это тонкий, весьма сосудистый слой мышцы, проникающий в полоску хряща века. Затем выполняют диссекцию по направлению вверх в постапоневротическое пространство (см. схему 1.17), раскрывая тонкую соединительную ткань между мышцей Мюллера сзади, на нижней стенке пространства, и апоневрозом мышцы-леватора спереди, на верхней стенке пространства, на расстояние примерно 10–12 мм до точки, в которой мышца Мюллера отходит от мышцы-леватора (см. также п. 9.2, а–в).

Рис. 11.1, в. Оттягивание вниз полоски верхней тарзальной пластинки после диссекции между мышцей Мюллера и апоневрозом мышцы-леватора

11.1, г

Мышцу Мюллера путем диссекции освобождают от полоски хряща и от нижележащей конъюнктивы вплоть до ее исходной точки.

Рис. 11.1, г. Диссекция мышцы Мюллера от нижележащей конъюнктивы

11.1, д

Мышцу Мюллера отделяют от ее исходной точки на задней части мышцы-леватора и удаляют.

Рис. 11.1, д. Иссечение мышцы Мюллера путем отделения от мышцы-леватора ее исходной точки

11.1, е

Затем иссекают полоску хряща и закрывают конъюнктиву до разрезанной границы тарзальной пластинки непрерывным рассасывающимся швом 7/0 или 8/0. Узлы необходимо заглубить или вытащить наружу через ткани на поверхность кожи. Шов-держалку приклеивают пластырем к щеке на 24–48 ч (см. п. 2.22, б), время зависит от степени ретракции.

Рис. 11.1, е. Закрытая рана

Рис. 11.1 (до операции). Эндокринная офтальмопатия с ретракцией верхнего века

Рис. 11.1 (после операции). Через 3 мес после иссечения мышцы Мюллера