Глава 6. Энтропион

Введение

Энтропион верхних и нижних век вызывает боль и постепенно приводит к рубцеванию роговицы. При слабой слезной пленке изменения происходят еще более стремительно.

Классификация:

• инволюционный;
• рубцовый;
• врожденный.

Несмотря на то что рубцовый энтропион менее распространен, чем инволюционный, его все же следует исключать на раннем этапе обследования. Сначала проверяют конъюнктиву на предмет рубцовых изменений. В случае их обнаружения сначала устанавливают причину и только потом рассматривают возможность хирургического вмешательства (раздел Б).

При отсутствии рубцовых изменений выполняют проверку на предмет поперечного гребня мышц, который при инволюционном энтропионе возникает из-за пресептальной части круговой мышцы глаза, перекрывающей претарзальную часть круговой мышцы в нижнем веке (раздел A).

Врожденный энтропион (раздел В) встречается редко. Его диагностируют при полном завороте края века и тарзальной пластинки.

Эпиблефарон часто встречается у маленьких детей. Тарзальная пластинка находится в нормальном положении, а складка кожи и мышца, особенно в медиальной части, заставляют ресницы загибаться внутрь. Обычно эпиблефарон не требует лечения, однако у азиатов дополнительный эффект монголоидной складки может усилить энтропион, особенно на нижнем веке, что требует хирургической коррекции.

Инволюционный энтропион

Выбор операции

Сначала оценивают слабость нижнего века по горизонтали (см. п. 3.16). Если она минимальна, то простое восстановление путем ушивания (п. 6.1) может быть вполне эффективным, но при этом лишь временным решением, эффект от которого продлится около 18 мес. Более длительная коррекция достигается с помощью процедуры Квикерта (п. 6.3), которая позволяет исправить больше этиологических факторов при инволюционном энтропионе, включая излишнюю горизонтальную слабость. Процедура Уиса (Wies) (п. 6.2) не позволяет скорректировать горизонтальную слабость, и при ее применении показатель рецидивов выше, чем при выполнении процедуры Квикерта, но ниже, чем при пластике простым наложением швов. Если энтропион (или эктропион — см. главу 7) сопровождается существенной горизонтальной слабостью, то следует оценить кантальные сухожилия (см. п. 3.17). Если какое-то из них очень слабое, сначала может потребоваться его стабилизация.

Если медиальное кантальное сухожилие слабое, но при этом нижнее веко нормально расположено по вертикали и у пациента не наблюдается никаких симптомов, стабилизация медиального кантального сухожилия не требуется. Тем не менее, если край века смещен книзу и у пациента наблюдаются характерные симптомы, обычно сопровождающиеся слезотечением, медиальное кантальное сухожилие следует стабилизировать или подтянуть путем проведения шва через конъюнктиву (п. 7.7) в кожу (п. 7.15) или путем медиального клиновидного иссечения (п. 7.8).

Если латеральное кантальное сухожилие слабое, но при этом угол глазной щели и нижнее веко расположены нормально и у пациента не наблюдаются характерные симптомы, стабилизация не требуется. При этом, если угол глазной щели закруглен или смещен в медиальном или нижнем положении и у пациента наблюдаются характерные симптомы, требуется хирургическая коррекция сухожилия. В таком случае оптимальным решением обычно служит латеральное укорочение тарзальной пластинки (п. 7.2). В некоторых случаях может потребоваться репозиционирование латерального кантального сухожилия полностью (п. 10.5, у–ч).

Если наблюдается лишь легкая или умеренная слабость кантальных сухожилий или остаточная слабость после их стабилизации, следует прибегнуть к процедуре Квикерта (п. 6.3).

Процедура Джонса (п. 6.4) заключается в коррекции ретракторов нижнего века. Ее можно применять в качестве первичной процедуры при инволюционном энтропионе, но в основном ее проводят в случае рецидива инволюционного энтропиона при отсутствии иных очевидных причин. Может также потребоваться коррекция слабости нижнего века.

6.1. Пластика наложением швов

Пластика инволюционного энтропиона путем наложения швов может быть эффективной, но, как правило, временной мерой.

Ее также можно применять у детей и подростков азиатского происхождения с врожденным эпиблефароном или энтропионом.

6.1, а

Сначала делают подкожное и субконъюнктивальное введение местного анестетика. Затем накладывают три рассасывающихся шва 4/0 или 6/0 двумя иглами на концах одной нити насквозь на латеральные две трети века. Каждая нить проходит наискось, на 1–2 мм ниже нижней тарзальной границы, и выходит на 2–4 мм ниже ресниц. В случае энтропиона крайне легкой степени нити можно проводить практически горизонтально через веко, начиная непосредственно под хрящом века и проникая в кожу чуть выше, на входе в конъюнктиву.

Рис. 6.1, а. Нити проводят из конъюнктивы, под тарзальной пластинкой, к коже, на 2–4 мм ниже ресниц

6.1, б

Нити затягивают так, чтобы создать небольшой эктропион века. Швы оставляют до тех пор, пока они не рассосутся и не выпадут сами.

Рис. 6.1, б. Наложение швов для создания небольшого эктропиона

6.1, в, г

Пациентам азиатского происхождения швы накладывают на медиальные две трети века.

Рис. 6.1, в. Устойчивый эпиблефарон у молодой пациентки азиатского происхождения

Рис. 6.1, г. Наложение швов

6.1, д

Швы завязывают так, как показано на рис. 6.1, б.

Рис. 6.1, д. Через 3 нед после наложения швов