Глава 4. Анестезия

Введение

Местная анестезия вполне удовлетворяет требованиям большинства офтальмологических пластических процедур. Детям и некоторым взрослым пациентам требуется общая анестезия. Процедуры на обширных участках удобнее всего проводить под общей анестезией, поскольку при использовании местного анестетика он необходим в большом объеме.

Премедикация

Тревожным пациентам, которым выполняют операцию под местной анестезией, может помочь легкое седативное средство. Обычно достаточно приема внутрь 10 мг темазепама за два часа до операции. В качестве альтернативы можно использовать внутривенное введение пропофола. Пациентам дневного стационара рекомендуют не добираться домой в одиночку в случае премедикации. Можно также использовать и другие препараты для премедикации.

Местная анестезия

Перед подготовкой кожи используют анестетики в форме глазных капель, такие как аметокаин^℘ 1% или оксибупрокаин (беноксинат^℘) 0,4%.

Лигнокаин^℘ [лидокаин (Ксилокаин♠^⊗⊗ — лекарственное средство аннулировано в Российской Федерации. Здесь и далее)]
с эпинефрином (Адреналином^♠) 1:80 000 или 1:200 000 обеспечивают отличную анестезию при местной инфильтрации или регионарной блокаде. Действие анестетика начинается через 5 мин после введения и продолжается в течение примерно одного часа. Смесь из равных объемов лигнокаина^℘ и бупивакаина (Маркаина^♠) 0,5% продлевает действие анестезии. Добавление гиалуронидазы способствует диффузии анестетика, но при этом повышает его абсорбцию и, как правило, не требуется. Эпинефрин (Адреналин^♠) помогает улучшить гемостаз. Подогревание анестетика до температуры тела позволяет снизить дискомфорт от введения инъекции.

Местная инфильтрация

4.1. Подкожное введение (рис. 4.1)

Наметив контур разреза, врач медленно вводит местный анестетик в подкожный слой (и расположенный под мышцами слой для более глубокой диссекции) до метки. В качестве альтернативы можно ввести болюс анестетика латерально, а затем массирующими движениями распределить по всей толщине века. Большие объемы не нужны, так как они деформируют ткани.

Рис. 4.1. Подкожное введение местного анестетика

4.2. Субконъюнктивальное введение
(рис. 4.2)

При использовании заднего доступа инъекцию вводят на глубину до конъюнктивы вдоль проксимальной границы тарзальной пластинки.

Такой метод также может пригодиться, чтобы начать анестезию перед подкожной инъекцией.

Рис. 4.2. Субконъюнктивальное введение местного анестетика в верхний свод

4.3. Тумесцентная местная анестезия

Тумесцентная анестезия представляет собой введение более крупных объемов сильно разбавленного местного анестетика, эпинефрина (Адреналина^♠) и бикарбоната натрия в ткань, пока она не станет плотной (тумесцентной). Гиалуронидазу не используют. Такая анестезия более эффективна и позволяет снизить кровопотерю. Ее применение показано для операционных полей крупнее чем непосредственно окологлазничная область, например для лба при проведении операции по коррекции лба или для стенки брюшной полости при пересадке аутогенного жира. При использовании тумесцентной анестезии лигнокаин^℘ всасывается медленнее.

Регионарная блокада

В некоторых случаях требуется более обширная зона анестезии, чем та, которую можно с легкостью обеспечить местной инфильтрацией.

4.4. Блокада лобного нерва

Такая блокада позволяет снизить чувствительность в верхнем веке и в области лба, кроме наиболее назальной части века.

4.4, а

Иглу вводят под верхним краем орбиты, медиально к срединной точке, и направляют к верхней стенке глазницы, пока не почувствуется надкостница.

Рис. 4.4, а. Блокада лобно-слезного нерва

4.4, б

Иглу вытаскивают не до конца и, направив ее выше более кзади, продвигают до тех пор, пока снова не почувствуется надкостница.

Рис. 4.4, б. Игла, введенная вдоль верхней стенки глазницы

4.4, в

Продолжают таким образом пошагово продвигать иглу вдоль верхней стенки глазницы, пока ее острие не окажется на расстоянии 3 см от края орбиты. Вводят 0,5 мл анестетика.

Рис. 4.4, в. Вводят 0,5 мл анестетика на расстоянии примерно 3 см от края орбиты

4.5. Блокада подблокового нерва (рис. 4.5)

Такой вид блокады позволяет снизить чувствительность медиального кончика верхнего века, боковой части носа, медиальной конъюнктивы, слезного мясца и слезного мешка. Иглу вводят вдоль медиальной стенки глазницы, на 1 см выше медиального угла глаза. Продвигают ее на 1,5 см и вводят 2–3 мл анестетика.

Рис. 4.5. Блокада подблокового нерва

4.6. Блокада подглазничного нерва (рис. 4.6)

Такая блокада снижает чувствительность кожи и конъюнктивы нижнего века, нижней части боковой стороны носа и части верхней губы. Подглазничный нерв попадает в области щеки из отверстия, расположенного на 0,5–1 см ниже точки пересечения медиальной одной трети и латеральных двух третей нижнего края орбиты. В эту точку и вводят подкожно 2–3 мл анестетика для инфильтрации вокруг нерва. Эту процедуру выполнять безопаснее, чем пытаться проникнуть в подглазничное отверстие. Альтернативой также служит доступ через верхнюю десневую
ямку.

Рис. 4.6. Блокада подглазничного нерва