Глава 2. Основные методики офтальмологической пластической хирургии

Введение

Множество основных методик офтальмологической пластической хирургии аналогичны методикам общей пластической хирургии. За последнее столетие были разработаны новые методики, дающие возможность максимально учитывать особую анатомию век и окологлазничной области. При проведении офтальмологической пластической операции пациент лежит на спине, и данное положение целесообразно для того, чтобы хирург работал в положении стоя. Стоя, а не сидя, хирург может подобрать для себя наиболее удобное положение для выполнения диссекции и наложения швов. Хирургические салфетки следует размещать так, чтобы оба глаза оставались неприкрытыми, а при использовании местной анестезии неприкрытым должен быть и рот пациента. При проведении офтальмологической пластической операции для обработки кожи можно использовать любой раствор, безопасный для зоны вокруг глаз. Например, безопасным является водный раствор повидон-йода 10% (при условии отсутствия повышенной чувствительности к йоду), но следует с осторожностью применять хлоргексидин, некоторые растворы которого могут быть токсичными для роговицы.

По завершении операции наложение шва-держалки для закрытия век под повязкой не является обязательным, однако его можно выполнить, если существует риск натирания роговицы повязкой, либо для стабилизации век в случае размещения местного лоскута или лоскута на питающей ножке. Следует нанести мазь с антибиотиком на глаз и наложить однослойную повязку из марли и два глазных тампона на закрытые веки, а затем закрепить прочным лейкопластырем. Детям закреплять повязку следует особенно тщательно. Некоторые хирурги предпочитают не использовать повязки, особенно при проведении мелких операций.

Преимущества использования повязки заключаются в том, что в первые часы после операции рана остается защищенной, любые выделения из нее абсорбируются и у пациента нет необходимости постоянно их вытирать. Повязка также позволяет уменьшить отек.

Разрезы

Для выполнения разрезов в окологлазничной области можно использовать различные инструменты, при этом оптимальным выбором во всех ситуациях остается традиционный скальпель. Альтернативой ему могут быть режущий электрод, например игла Колорадо, и радиочастотный нож, например Ellman Surgitron. Применение этих инструментов связано с меньшим тактильным контактом, но обеспечивает некоторый гемостаз. Использование радиочастотного ножа дает меньшее повреждение краев раны, чем применение режущего электрода. CO₂-лазер является дорогостоящим; его применение не дает никакой тактильной обратной связи от кожи, но обеспечивает более эффективный гемостаз. Раны от лазера заживают чуть медленнее, а швы должны оставаться на месте на несколько дней дольше. Рубцы наименее заметны, если выполнять разрезы в кожных бороздах или параллельно им, в так называемых расслабленных линиях натяжения кожи, образованных под прямыми углами к направлению действия нижележащей мышечной группы, натяжение по которым является низким (схема. 2.1).

Схема 2.1. линии натяжения кожи вокруг глаза

Это общее правило относительно местоположения разрезов несколько отличается для нижнего века, когда делают иссечение небольших поражений, не затрагивающих край века. За исключением случаев избытка дряблой кожи, во избежание эктропиона следует на кожные борозды накладывать эллипс, под прямым углом к краю века.

Кожа вокруг глаз тонкая и подвижная, по-этому рекомендуется натягивать ее вдоль предполагаемой линии разреза, чтобы обеспечить четкий разрез под прямыми углами к коже. Перед выполнением таких деформирующих действий, как введение местного анестетика или растягивание, необходимо пометить линии разрезов.

Закрытие раны

2.1. Стандартное закрытие раны
(рис. 2.1 а–в)

Поверхностные раны, не проникающие глубже уровня дермы, и поверхностную подкожно-жировую клетчатку можно закрывать одними лишь швами, накладываемыми на кожу (см. рис. 2.2, 10.1, ш, щ). При более глубоких

Рис. 2.1, а. Введение иглы перпендикулярно коже

Рис. 2.1, б. Выход иглы перпендикулярно коже

ранах, например в области лба или щеки, требуется сначала наложить подкожные рассасывающиеся швы, чтобы закрыть глубокие ткани и не допустить образования углубленного шрама (см. рис. 10.7, д–з, 10.8, в–д).

Чтобы закрыть разрезы, выполненные в кожной борозде верхнего века, зачастую требуется наложение дополнительного глубокого шва на более глубокие ткани для закрепления и восстановления кожной борозды (см. рис. 9.1, з).

Предпочтительно использовать швы от 4/0 до 8/0 (см. рис. 5.5). Для закрытия кожи можно использовать рассасывающиеся или нерассасывающиеся прерывистые или непрерывные швы, однако у детей удобнее и эффективнее использовать тонкие рассасывающиеся швы.

Проколы иглой в каждом слое закрытия раны должны иметь одинаковую глубину на каждой стороне раны, в противном случае закрытие получится неровным или ступенчатым. Вводить и выводить иглу всегда следует перпендикулярно коже. Это позволяет несколько уплотнить ткани при завязывании узлов и помогает предотвратить запавший рубец.

Отслоение кожи с любой стороны раны позволяет сократить натяжение по всему закры-

Рис. 2.1, в. Слегка присобранные края раны при закрытии

тию. В большинстве случаев при выполнении простого закрытия раны этого не требуется, но отслоение всегда необходимо при выполнении кожного лоскута на ножке.

На лице диссекцию выполняют внутри жирового слоя, на глубине дермы, чтобы не допустить повреждения ветвей лицевого нерва, расположенных на глубине мышечного слоя. Необходимо приподнять край раны кожными крючками или небольшим ретрактором и скальпелем или ножницами выполнить диссекцию для отслоения кожи.