Глава 3. Методы исследования факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в профессиональной кардиологии. Современные подходы

Факторы риска, их роль в возникновении и прогрессировании сердечно-сосудистой патологии детально изучаются на протяжении последних десятилетий, и к настоящему моменту установлены сотни признаков, с доказанной связью с основными заболеваниями (АГ, ИБС), определяющими наиболее высокую заболеваемость и смертность трудоспособного населения. Сложилась концепция факторов сердечно-сосудистого риска, согласно которой выделены модифицируемые и немодифицируемые индивидуальные характеристики человека, ассоциированные с повышенной вероятностью развития, неблагополучного течения и исхода заболевания, и на их основе разработаны модели суммарного относительного и абсолютного риска (о них подробнее в разделе 3.8). Вместе с этим, общепризнан достоверный независимый вклад факторов окружающей среды, социально-гигиенических, наследственных (генетических) факторов в генез сердечно-сосудистых заболеваний.

Сердечно-сосудистые заболевания по своей природе в основном являются многофакторными, т.е. их развитие сопряжено не с одним, а несколькими разными детерминантами. Поскольку состояние здоровья работающего человека определяется суммой индивидуальных медико-биологических (организменных, эндогенных) факторов и факторов производственной среды (рис. 3.1), то сердечно-сосудистые риски необходимо рассматривать во всей их совокупности, а болезнь — как результат потенциального взаимодействия разных групп факторов, в т.ч. производственных, если таковые имеются. Идентификация всех этих факторов важна при определении категории заболевания: профессиональное, производственно-обусловленное (болезнь, связанная с работой), общее (непрофессиональное). Редуцирование факторов риска до только медико-биологических ведет к потере информации о не включенных факторах. Соответственно, возникает высокая вероятность неверного понимания причин заболевания, следствием чего являются ошибки в принятии решений на всех этапах работы с пациентом.

Индивидуальные медико-биологические, или внутренние (организменные), факторы включают генетические или приобретенные признаки. К ним относятся такие хорошо известные переменные, как АГ, курение, уровень холестерина крови (общего, липопротеидов низкой плотности), низкая и нерегулярная физическая активность, сахарный диабет, абдоминальное ожирение, депрессия, несбалансированное питание и употребление алкоголя. Считается, что преимущественно с ними связан инфаркт миокарда. Так, установленный в эпидемиологическом исследовании INTERHEART по этим факторам атрибутивный популяционный риск составляет 90%. Дополнительно учитывают другие переменные с доказанной взаимосвязью с ИБС: семейный анамнез по раннему развитию ИБС у родственников, уровень гомоцистеина, фибриногена, С-реактивного протеина, особенности поведения (тип поведения А, характеризуемый эмоциональной напряженностью, ощущением нехватки времени, борьбой за достижение успеха, сверхобязательностью и повышенной ответственностью; враждебность, циничность, раздражительность и пр.), низкий образовательный статус и т.д.

Рис. 3.1. Группировка факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, выявляемых у работающего населения

Интересно, что распространенность некоторых из традиционных факторов нередко связана с профессией и условиями труда. Так, многими исследованиями показана высокая частота ожирения, дислипидемии, АГ у работников локомотивов, курения — у работающих с ночными сменами, дислипидемии — с работами на химических производствах и т.д. Однако только традиционными факторами риска нельзя объяснить большую распространенность сердечно-сосудистой патологии в этих и других профессиональных группах, а также более раннее развитие АГ и ИБС, их более тяжелое течение в сравнении с общей популяцией. Причем подобные выявляемые закономерности сохраняются при корректировке с учетом эффекта здорового рабочего. Поэтому все яснее становится понимание роли факторов производственной среды и условий труда в генезе сердечно-сосудистой патологии. Первую позицию среди них занимает стресс на рабочем месте, далее рассматривают десинхроноз, в т.ч. при сменном графике с работой в ночные часы, напряжение на работе, нарушения питания, связанные с неблагоприятными режимами труда, а также неудовлетворенность заработной платой, несоответствие ожиданий и результатов от трудовой деятельности. Они суммированы в табл. 3.1.
Представляется, что многие факторы еще не известны и их перечень будет расширен по мере получения новых результатов исследований сердечно-сосудистого риска, выполняемых с позиции производственной медицины.

Вклад производственных факторов и условий работы в генез производственно-обусловленных заболеваний может быть различным. Графически основные варианты соотношения медико-биологических и производственных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в период жизни человека (без учета влияния мероприятий, направленных на коррекцию факторов риска) показаны на рис. 3.2. Рассмотрим их, приведя условные примеры.

Таблица 3.1. Факторы сердечно-сосудистого риска у работающего населения