Глава 5. Эндоскопическая хирургия заболеваний пищевода
5.1. Дивертикул Ценкера
К.В. Шишин, И.Ю. Недолужко
Введение
Дивертикулы пищевода представляют собой мешкообразные слепые выпячивания стенки, сообщающиеся с его просветом. В зависимости от локализации выделяют дивертикулы шейной локализации (фарингоэзофагеальные, или ценкеровские), бифуркационные (на уровне бифуркации трахеи) и эпифренальные, расположенные над диафрагмой. Среди всех больных с дивертикулами пищевода наиболее выраженные клинические проявления наблюдаются у больных с дивертикулом Ценкера.
Дивертикул Ценкера формируется в месте наименьшего мышечного сопротивления, которое ограничено косыми волокнами нижнего констриктора глотки и поперечными волокнами крикофарингеальной мышцы (треугольник Килиана). Механизм возникновения дивертикула связывают с нарушением координации пропульсивных движений глотки, неполным расслаблением верхнего пищеводного сфинктера и крикофарингеальной мышцы [1].
Эволюция хирургического лечения дивертикула Ценкера имеет достаточно большую историю с 1830 г., и первые шаги на этом пути не сопровождались значительными достижениями. Череда фатальных осложнений и редкость самого заболевания, носящего доброкачественный характер, определяли скорее сдержанные консервативные подходы к лечению. С течением времени патогенетически обоснованные подходы к лечению показали наибольшую клиническую эффективность, а технологический прогресс позволил свести к минимуму риск возможных осложнений. Подходы к хирургическому доступу также претерпели все этапы совершенствования от стандартной открытой операции до интенсивного внедрения в клиническую практику различных малоинвазивных аналогов.
В настоящее время стандарты традиционного хирургического лечения включают выполнение дивертикулэктомии пересечение крикофарингеальной мышцы (крикофарингеальную миотомию). В большинстве наблюдений этот объем вмешательства позволяет обеспечить хороший пассаж пищи со стойкой регрессией клинических проявлений заболевания. Расширение крикофарингеальной миотомии на верхнюю треть пищевода с редукцией его гипертонуса многие авторы рассматривают в качестве метода профилактики повторного образования дивертикула и рецидива клинических проявлений заболевания [1–4].
В недавнем прошлом прогресс в хирургическом лечении дивертикула Ценкера был обусловлен внедрением эндоскопических технологий. Новые подходы позволяли обеспечить доступ к крикофарингеальной мышце и ее пересечение из трансорального доступа без выполнения кожного разреза на шее. Методика оперативного вмешательства претерпела существенные изменения. Они заключались в формировании широкого сообщения полости дивертикула и просвета начального отдела пищевода путем пересечения общей перегородки между ними вместе с крикофарингеальной мышцей, расположенной в толще проксимального отдела слизисто-мышечной складки, с обеспечением практически полного опорожнения дивертикула. Смещение остаточной шпоры в каудальном направлении минимизирует проявления срыгивания пищи даже при условии ее остаточной задержки и существенно улучшает качество жизни [8].
В зависимости от типа эндоскопического доступа следует различать ригидную и гибкую дивертикулэзофагостомию. При использовании ригидной эндоскопии доступ к устью пищевода обеспечивается при помощи специального устройства — дивертикулоскопа. Это устройство представляет собой двухлопастной расширитель. Управление лопастями дивертикулоскопа позволяет под визуальным контролем обеспечить прямой широкий доступ к устью дивертикула и истинному просвету пищевода с возможностью манипуляции лапароскопическими инструментами. Перегородка между пищеводом и дивертикулом пересекается эндоскопическим степлером с оставлением трехрядного механического шва по краям разреза с обеих сторон. Предварительно для обеспечения противотракции по краям шпоры с обеих сторон могут накладываться швы-держалки, которые удаляются после формирования соустья. Безусловным преимуществом метода является герметичность шва по линии рассечения ткани, что сводит к минимуму риски кровотечения и формирования слюнных затеков в средостение. Негативной стороной использования этой технологии является травматичность установки дивертикулоскопа, которая требует максимального разгибания головы и конфликта с зубами верхней челюсти. Кажущаяся простота установки системы и разведение лопастей для обеспечения рабочего пространства в ряде случаев бывают технически невозможными или излишне травматичными, особенно с учетом пожилого возраста большинства пациентов [2, 11].
Использование гибкого эндоскопа и рассечение крикофарингеальной мышцы при помощи инструментов, проводимых через канал эндоскопа, значительно уменьшают травматичность доступа. Характер используемого инструментария является в большей степени предпочтением хирурга. Как правило, это ножи различной модификации. С целью гемостаза могут использоваться аргоноплазменная коагуляция и щипцы для горячей биопсии или коаграспер. Для улучшения визуализации используются мягкие дистальные диссекционные колпачки. Ряд авторов для стабилизации крикофарингеальной складки используют мягкие дивертикулоскопы, представляющие собой промышленные или самостоятельно изготовленные силиконовые двухлепестковые трубки. При правильном расположении лепестков в просвете дивертикула и пищевода перегородка фиксируется в центре просвета устройства и обеспечивает стабильный доступ к пересекаемым тканям. Традиционно дистальный край сформированного соустья с целью профилактики формирования слюнного свища и затека укрывается эндоскопическими клипсами [7].