Заключение

В 1962 г. в Санкт-Петербургском НИИ скорой помощи им. И.И. Джа­нелидзе для лечения пострадавших с политравмой была открыта противошоковая операционная. Через 20 лет, в 1982 г., в нем по инициативе заслуженного деятеля науки РСФСР профессора С.А. Селезнева для лечения таких пациентов, которых с каждым годом становилось все больше и больше, было создано отделение сочетанной травмы. Идея заключалась в том, чтобы в нем вместе с травматологами бок о бок трудились врачи смежных специальностей — общие (полостные) хирурги, челюстно-лицевые хирурги, нейрохирурги и др. Открытие этого отделения в сочетании с противошоковой операционной, куда пострадавшие доставлялись непосредственно «с колес» реанимобиля, минуя приемное отделение, знаменовало собой создание в институте как многопрофильном специализированном стационаре СМП травмоцентра I уровня (в современном понимании этого термина). Последующие годы подтвердили правильность и жизнеспособность этой идеи, и в настоящее время в Российской Федерации для оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП осуществляется работа по созданию аналогичных травмоцентров. В 2016 г. их количество в РФ составило более 550 (Багненко С.Ф., 2017).

В 1976 г. профессором Ю.Н. Цибиным с соавт. в нашем институте был предложен способ прогнозирования исходов травматического шока при сочетанной травме, сопровождающейся шоком, как комбинированная шкала оценки тяжести повреждений. На основании этой системы позже, в 1982 г., профессором А.Н. Кейером с соавт. разрабатывается методика лечебно-тактического прогнозирования исходов оперативных вмешательств у таких пациентов по критерию «±Т» как прообраз современной тактики DCS. Данная методика также является комбинированной, то есть наряду с морфологическими параметрами травмы учитывает ряд физиологических. Но главное заключается в том, что ни одна из известных отечественных и зарубежных шкал оценки тяжести повреждений и состояния пострадавшего, а их насчитывается несколько десятков, за исключением этой, не дает возможности при тяжелой сочетанной травме прогнозировать исход оперативного лечения. Благодаря такому подходу практикующие хирурги получили возможность определять последовательность и объем необходимых при политравме оперативных вмешательств не «на глазок», а с учетом объективных критериев, в наиболее оптимальном и эффективном режиме.

Шкала оценки тяжести травмы по критерию «±Т», предложенная Ю.Н. Цибиным, с успехом применялась нами в повседневной работе в течение последних 45 лет и продолжает использоваться и сейчас параллельно с другими популярными зарубежными шкалами (AIS, ISS, Шкала оценки органной дисфункции, APACHE, шкала комы Глазго). Безусловно, в настоящее время существует широкое поле для проведения дальнейших научных исследований по совершенствованию известных и разработке новых способов оценки тяжести повреждений, их исходов, прогнозирования отдельных осложнений и результатов лечения.

В настоящее время из всех умерших в результате тяжелой сочетанной травмы на догоспитальном этапе летальный исход наступает приблизительно у 50%. В связи с этим улучшение оказания медицинской помощи пострадавшим до поступления в стационар — одна из актуальнейших задач. Она должна решаться путем оптимизации и расширения использования выездных бригад скорой помощи реанимационного профиля.

В то же время необходимо заметить, что если смерть при шоке II и III степени обусловлена большой тяжестью повреждений и их инфекционными осложнениями, то при шоке I степени у 85% умерших причиной летального исхода является тяжелая ЧМТ.

Из приведенных в таблице данных следует, что у 60% умерших смерть наступает в остром периоде ТБ от последствий крайне тяжелой травмы (шок, кровопотеря, отек головного мозга и СМ). Чуть более трети летальных исходов происходят в раннем и позднем периодах ТБ от инфекционных осложнений, которые при тяжелых сочетанных повреждениях практически неизбежны. Гораздо реже смерть обусловлена тромбоэмболией легочной артерии и острым инфарктом миокарда.

Таблица. Причины летального исхода при сочетанной травме

К числу достижений следует отнести снижение летальности пострадавших с крайне тяжелой сочетанной травмой и отрицательным для жизни прогнозом с 93% до 68%. Во многом это связано с деятельностью недавно открывшегося в институте городского центра по лечению тяжелого сепсиса и улучшением финансового обеспечения лечения пациентов с гнойно-септическими осложнениями сочетанной травмы.

Анализ указанных особенностей танатогенеза при сочетанной травме показывает, что в настоящее время в качестве основного направления для снижения госпитальной летальности является оптимизация путей профилактики и лечения гнойно-септических и других инфекционных осложнений.

К числу важнейших задач по улучшению организации и качества медицинской помощи пострадавшим с тяжелой сочетанной механической травмой в России следует отнести реализацию федеральной целевой программы «Повышение безопасности дорожного движения в 2013–2020 гг.» совершенствование диагностики и лечения таких повреждений на догоспитальном этапе, организация эффективной работы хорошо оснащенных и укомплектованных грамотными специалистами травмоцентров, совершенствование системы финансирования лечения политравмы и обеспечения медицинскими ресурсами, оптимизация статистического инструментария по учету сочетанных травм, в том числе сопровождающихся шоком, разработка и внедрение современной электронной системы мониторинга оказания медицинской помощи таким пострадавшим, расширение доступности высокотехнологичных малоинвазивных диагностических и лечебных технологий (эндовидеохирургических, эндоваскулярных, травматологических и др.), а также улучшение системы реабилитации реконвалесцентов.