При тяжелой сочетанной травме повреждения конечностей возникают у ~70% пострадавших. Основная масса переломов приходится на крупные сегменты: бедро, кости голени и предплечья, плечо (рис. 20.1).
Рис. 20.1. Частота и структура переломов конечностей при тяжелой сочетанной травме (Тания С.Ш., 2016)
Летальность при сочетанных переломах длинных трубчатых костей в травмоцентрах Санкт-Петербурга высока и составляет от 16% до 25% (в среднем 19%) (Хромов А.А., 2021). В настоящее время никто не сомневается, что ранняя фиксация переломов при политравме существенно снижает летальность и инвалидизацию.
Лечение пострадавших с повреждениями опорно-двигательной системы в остром периоде ТБ осуществляется согласно концепции лечебно-тактического прогнозирования Ю.Н. Цибина–А.Н. Кейера и тактики Damage control orthopaedics. При политравме в применении последних нуждается около 1/3 пострадавших. В разработке хирургической тактики важную роль сыграло ранжирование по тяжести оперативных вмешательств, наиболее часто используемых при повреждениях опорно-двигательной системы: внеочагового, накостного, интрамедуллярного остеосинтеза, различных способов ампутации и др.
Существует упрощенный алгоритм выбора способа остеосинтеза при политравме (Анкин Н.Л., 2002), учитывающий только ее тяжесть: при ISS менее 25 баллов рекомендуется остеосинтез интрамедуллярным стержнем, при 25–40 баллах — только накостный остеосинтез пластиной, при ISS больше 40 баллов — аппарат внеочаговой фиксации. С таким подходом мы не согласны.
Е.К Гуманенко, С.А Линник и А.А. Хромов (2021) при сочетанных переломах длинных трубчатых костей выбор лечебной тактики при реализации предложенной ими стратегии «Ранняя дифференцированная травматологическая помощь» рекомендуют производить на основании тяжести повреждений по шкале NISS и тяжести состояния пострадавших по шкале ВПХ-СП (рис. 20.2).
Рис. 20.2. Алгоритм выбора тактики лечения переломов длинных трубчатых костей при тяжелой сочетанной травме и политравме в остром периоде травматической болезни. В скобках указан ٪ пострадавших (Хромов А.А., 2021)
Существенным недостатком этой стратегии является тот факт, что пострадавшие II группы (с пограничными показателями) должны находиться без оперативной фиксации переломов в течение первых 18 час после поступления в противошоковую операционную травмоцентра, что существенно превышает продолжительность острого периода травматической болезни (12 час) по классификации военно-полевых хирургов и создает реальную угрозу для развития осложнений.
В соответствии с концепцией лечебно-тактического прогнозирования (табл. ٢٠.١) при благоприятном прогнозе для оперативного лечения применимы практически все принятые в травматологии методы оперативного лечения, включая внеочаговый, накостный и интрамедуллярный способы остеосинтеза (рис. 20.3). Тем не менее при поступлении таких пострадавших сразу в противошоковой операционной не следует производить погружной остеосинтез при сложных переломах длинных трубчатых костей (внутрисуставных, чрезмыщелковых, открытых, с вывихами, подвывихами и т.д.). Окончательный остеосинтез в качестве «хирургии первого дня» возможен только после достижения всех целей реанимации: нормотермия, стабильная гемодинамика без необходимости вазоактивной и инотропной стимуляции, устранение гипоксемии и гиперкапнии, лактат менее 2 ммоль/л, нормокоагуляция, диурез более 1 мл/кг/ч (Рюди Т.П. и др., 2013). При сомнительном прогнозе для стабилизации переломов допустимы лишь наиболее щадящие травматологические пособия — различные малотравматичные методы внешней фиксации. При положительной реакции на реанимационные мероприятия и при стабильности пациента во время вторичного осмотра при поступлении вполне резонно допускает возможность проведения «раннего тотального лечения» в соответствии с общими принципами лечения переломов. При неблагоприятном же прогнозе травматологическое пособие сводится к минимуму — сохранение транспортной иммобилизации, неоперативная фиксация переломов, скелетное вытяжение. После стабилизации витальных функций перед переводом пациента из противошоковой операционной в реанимационное отделение им производится внешняя фиксация.
На рис. 20.4 представлен общий вид пострадавшей с тяжелой сочетанной травмой головы, груди, живота, таза и конечностей, которой при неблагоприятном прогнозе для оперативного лечения в срочном порядке с помощью аппаратов внешней фиксации стабилизированы переломы таза, плеча и бедра.
Окончательная репозиция и фиксация переломов костей опорно-двигательной системы после временной первичной фиксации (тактика Damage control orthopaedic) выполняются в позднем периоде ТБ.
Таблица 20.1. Оптимальный объем травматологического пособия при сочетанной травме в остром периоде травматической болезни
| Вид пособия | Прогноз для оперативного лечения |
| Благоприятный (+Т <8 ч) | Сомнительный (8 ч <+T <24ч) | Неблагоприятный (+Т >24 ч, –Т) |
| ПХО ран | ПХО ран в полном объеме с аутодермопластикой по Красовитову, шов и протезирование сосудов, шов нервов и т.д. Как правило, возможен первичный шов ран | ПХО ран в сокращенном объеме и без элементов пластики (перевязка сосудов, иногда шов сосуда). Как правило, рана не ушивается | Гемостаз путем перевязки сосудов, рана не ушивается, накладывается асептическая давящая повязка |
Первичная
ампутация конечности | Ампутация в полном объеме с элементами кожной, костной пластики, глухим швом раны; в некоторых случаях возможна реплантация конечности; попытки сохранения размозженной конечности; лоскутные способы ампутации с первичным швом и дренированием раны | Ампутация по типу ПХО культи с целью сохранения максимальной длины без элементов пластики и шва раны | Ампутация лоскутно-круговым способом в пределах здоровых тканей без учета последующего протезирования. Асептическая давящая повязка без шва раны |
| Остеосинтез | Интрамедуллярный, чрескостный и экстрамедуллярный способы остеосинтеза. Методом выбора является остеосинтез аппаратами внешней фиксации всех сегментов конечностей, таза и ребер с полной репозицией и прочной фиксацией отломков. Рана может быть зашита с дренированием зоны перелома | Только чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации в упрощенном варианте (при необходимости в сочетании с гипсовой повязкой). Рана дренируется и ушивается редкими швами. Возможно применение остеосинтеза спицами | Внешняя фиксация |
| Консервативное лечение | Лонгетные, первично рассеченные гипсовые повязки с захватом соседних суставов. Накладываются после репозиции отломков. Иногда сочетаются со скелетным вытяжением | Лонгетные, первично рассеченные гипсовые повязки после вправления вывихов, переломо-вывихов и «осевой репозиции» переломов. Часто сочетаются с упрощенным вариантом аппаратов и скелетным вытяжением | Транспортная иммобилизация. При благоприятном в отношении жизни исходе иммобилизация конечности гипсовой повязкой или скелетное вытяжение с осевой репозицией |