Частота сочетанных травм позвоночника в общей структуре сочетанной травмы варьирует от 6,9 до 22,7%. Основными причинами сочетанных травм позвоночника являются падение с высоты (52,1%), ДТП (31,6%), реже — обрушение тяжелых конструкций (4,7%) и другие (9,2%). В 2,4% случаев обстоятельства получения сочетанных травм позвоночника неизвестны. Летальность при сочетанных травмах позвоночника в многопрофильном стационаре достигает 9,4%.
В структуре сочетанных травм позвоночника преобладают одновременные повреждения двух (42,7%) и трех (27,4%) анатомических областей тела, при этом в 3,3% наблюдений имеются повреждения шести областей тела. Большинство пострадавших (55,4%) имеют тяжелые или крайне тяжелые повреждения нескольких областей тела, что не позволяет выявить ведущее повреждение. В 12,9% случаев ведущим повреждением является травма конечностей, реже — травма груди (8,7%) и таза (7,8%). Повреждения позвоночника чаще локализуются в грудном (45,3%) и поясничном (33,3%) отделах, реже — в шейном (12,7%). Множественная травма позвоночника встречается в 8,7% наблюдений.
Организация и принципы лечения пострадавших с повреждениями позвоночника при политравме
Общие принципы современной системы оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными травмами позвоночника в наибольшей степени соответствуют разработанной в США «Национальной системе СМП при травмах», в которой оптимальным образом реализована тактическая стратегия лечения тяжелых сочетанных повреждений.
С этих позиций основными принципами организации оказания медицинской помощи при сочетанных травмах позвоночника являются:
- Максимально раннее начало реанимационных мероприятий на месте получения травмы и в процессе транспортировки пострадавшего в лечебное учреждение специализированной реанимационно-хирургической бригадой скорой помощи;
- Быстрая доставка пострадавших с сочетанными травмами позвоночника в специализированное многопрофильное лечебное учреждение (травмоцентр);
- Оказание пострадавшим ранней неотложной специализированной медицинской помощи в условиях многопрофильного травмоцентра.
В лечебные учреждения, работающие как травмоцентры III уровня, пострадавшие с сочетанными травмами позвоночника доставляться не должны, так как такие стационары не имеют возможностей для проведения современной диагностики и лечения этой тяжелой и сложной категории пострадавших, а последующий перевод таких пострадавших в травмоцентры I или II уровня может оказаться невозможным ввиду тяжести их состояния и нетранспортабельности.
Поэтому при принятии решения о доставке пострадавших с сочетанными травмами позвоночника в то или иное лечебное учреждение целесообразным является пусть более длительная транспортировка, но эвакуация пострадавших в травмоцентры I или II уровня. Для сокращения времени доставки пострадавших с сочетанными травмами позвоночника с места получения травмы в многопрофильный стационар необходимо более широкое применение авиамедицинских бригад.
В травмоцентрах II уровня может быть выполнен весь спектр неотложных и срочных хирургических операций, реаниматологической помощи и интенсивной терапии. В таких лечебных учреждениях по срочным показаниям выполняются в том числе декомпрессивно-стабилизирующие операции при нестабильных травмах позвоночника со сдавлением СМ.
Для обеспечения возможности круглосуточного приема пострадавших в травмоцентрах II уровня должен иметься хорошо подготовленный для лечения тяжелых сочетанных травм врачебный и сестринский состав, а также такие лечебные учреждения должны быть соответствующим образом оборудованы и оснащены, в том числе компьютерным томографом, передвижной операционной рентгенологической С-дугой и необходимыми наборами инструментов и имплантов для выполнения декомпрессивно-стабилизирующих операций при повреждениях всех отделов позвоночника.
Для выполнения всего спектра отсроченного и планового хирургического лечения, а также принятия решения о наиболее оптимальном и эффективном способе лечения, пострадавшие с сочетанными травмами позвоночника, в том числе при нестабильных травмах позвоночника без сдавления СМ и при стабильных повреждениях позвоночника, после стабилизации их состояния и жизненно важных функций, должны переводиться в специально созданные крупные региональные многопрофильные центры по лечению политравм (травмоцентры I уровня).
В такие региональные многопрофильные медицинские центры, имеющие возможность осуществления полного объема специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, пострадавшие с сочетанными травмами позвоночника могут доставляться как непосредственно с места получения травмы, так и переводами из других лечебных учреждений.
Оптимальная система оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными травмами позвоночника выглядит следующим образом: оказание догоспитальной медицинской помощи реанимационно-хирургическими бригадами скорой помощи и быстрая (при необходимости — вертолетная) эвакуация в травмоцентры I уровня, в которых одномоментно и в исчерпывающем объеме оказывается хирургическая помощь с применением всего арсенала современных высокотехнологичных методов диагностики и лечения.
После выполнения всего необходимого объема хирургического лечения пострадавшие с сочетанными травмами позвоночника для продолжения реабилитационного лечения из травмоцентров I уровня должны переводиться в специализированные, хорошо оснащенные реабилитационные центры и санатории министерства здравоохранения.
В основе выбора тактики хирургического лечения при сочетанных травмах позвоночника в специализированных многопрофильных стационарах лежит оценка тяжести состояния пострадавших. При этом необходимо четко понимать, что полная нормализация жизненно важных функций организма может наступать иногда спустя несколько недель после получения травмы. Поэтому большинство оперативных вмешательств в остром периоде ТБ приходится выполнять на фоне субкомпенсированного, а зачастую и декомпенсированного состояния пострадавших с сочетанными травмами позвоночника, на фоне проведения реанимации и интенсивной терапии в ходе операции и в послеоперационном периоде. При этом, чем раньше устранены жизнеугрожающие последствия травмы, а также источники эндотоксикоза и ферментативной агрессии, тем лучше общие результаты лечения.