Челюстно-лицевые повреждения, требующие хирургической коррекции, имеются приблизительно у 14% пострадавших с политравмой. Большое значение при их лечении имеет правильно оказанная помощь на догоспитальном этапе. Для транспортной иммобилизации при переломах челюстей можно использовать стандартные импровизированные повязки, которые позволяют фиксировать нижнюю челюсть к верхней и удерживать ее в этом положении определенное время. При переломах нижней челюсти опорой для ее отломков являются зубы верхней челюсти. При переломах верхней челюсти, наоборот, нижняя челюсть с зубами фиксирует ее отломки в оптимальном положении.
Для транспортной иммобилизации используют:
- круговую бинтовую теменно-подбородочную повязку;
- сетчатый эластичный бинт;
- стандартную транспортную повязку Энтина–Фиалковского;
- мягкую подбородочную пращу Померанцевой-Урбанской.
Кровотечение из концевых ветвей сонной артерии (кроме язычной артерии) обычно останавливается самостоятельно после наложения асептической давящей повязки. Давящую повязку нельзя накладывать при повреждениях нижней челюсти и органов шеи. При повреждениях крупных артериальных стволов иногда приходится придавливать сонную артерию на стороне повреждения к позвоночнику. Для этого руку неповрежденной стороны укладывают на голову и вокруг плеча этой руки и шеи и на поврежденной стороне накладывают давящую повязку. Таким образом предупреждается нарушение кровообращения на стороне, противоположной стороне повреждения.
Устранение асфиксии любого происхождения относится к мероприятиям неотложной медицинской помощи. Необходимо освободить ротовую полость, глотку и носовые ходы от крови, слизи, рвотных масс, инородных тел, пыли, грязи после извлечения из завалов, извлечь и фиксировать запавший язык, при необходимости произвести искусственное дыхание «рот в рот» или «рот в нос», наложить окклюзионную повязку при открытом пневмотораксе. Средством профилактики дислокационной асфиксии является перемещение кпереди языка, который фиксируют к бинту на шее булавкой. Аспирационную или клапанную асфиксию у раненых с продолжающимся кровотечением из полости рта и носа либо у раненых в бессознательном состоянии предупреждают, придавая пострадавшему положение, исключающее попадание крови, слюны в дыхательные пути или закрытие просвета глотки, трахеи лоскутом мягких тканей.
Специализированное лечение сочетанных повреждений челюстно-лицевой области может быть отсрочено при наличии других, более тяжелых повреждений. Мягкие ткани лица и головы имеют чрезвычайно развитую сеть кровеносных сосудов и быстро регенерируют. Если специализированное лечение откладывается, то в течение 24 ч после травмы должны быть произведены остановка кровотечения, промывание раны и удаление инородных тел и нежизнеспособных тканей без иссечения краев раны, временное сопоставление краев зияющих ран путем наложения провизорных подкожных швов монофиламентной нитью. Повреждения слизистой оболочки рта с обнажением кости требуют назначения профилактической антибактериальной терапии.
Специализированное лечение при сочетанных и множественных ранениях, открытых переломах нижней челюсти с повреждением слизистой оболочки полости рта, гематомах должно быть начато в течение первых 48 ч после травмы, а при закрытых переломах костей лица — в течение 2 нед.
При оказании специализированной медицинской помощи при сочетанных травмах челюстно-лицевой области должны соблюдаться следующие принципы.
- Принцип комплексной диагностики сочетанных и множественных ранений и повреждений лица, соседних анатомических головы и шеи, других сегментов тела; к процессу диагностики привлекаются соответствующие специалисты, оснащенные специализированным диагностическим оборудованием. К обязательному диагностическому обследованию, наряду с лабораторными методами изучения основных констант и компонентов крови, центральной гемодинамики, относится тщательное рентгенологическое исследование, а при необходимости и УЗИ. Особенно важна лучевая диагностика при слепых ранениях, при повреждениях костей лицевого и мозгового отделов черепа.
- Принцип выделения ведущего и сопутствующих по тяжести ранений на момент первичного осмотра при поступлении раненого на этап специализированной медицинской помощи, что имеет важнейшее значение для успеха внутрипунктовой сортировки и эффективности последующей реабилитации. При этом имеется в виду, что в достаточно короткие сроки ведущее по тяжести ранение после его качественно проведенной ПХО может трансформироваться и в сопутствующее, а на передний план может выдвинуться ранение иной, чем челюстно-лицевая область, локализации по целому ряду причин.
- Принцип раннего хирургического пособия, предусматривающего полноценную обработку ран при множественных и сочетанных ранениях различных частей тела или других анатомических областей головы. Соблюдение этого принципа существенно улучшает исходы ранений, сокращает сроки реабилитации и снижает частоту ранних и поздних, особенно гнойно-воспалительных и пульмонологических осложнений у раненых в челюстно-лицевую область за счет предотвращения синдрома взаимного отягощения (Лукьяненко А.В., 1979, 1996).
Наиболее удачной и широко применяемой классификацией закрытых переломов костей лицевого черепа является классификация Ле Фор (1901) (рис. 12.1).
Рис. 12.1. Схема переломов костей лицевого черепа по Ле Фору: а — Ле Фор I (нижний тип); б — Ле Фор II (средний тип); в — Ле Фор III (верхний тип) (Добровольский В.А., 1979)
При поступлении пострадавших с тяжелой травмой челюстно-лицевой области в травмоцентр оперативное вмешательство следует рассматривать как неотложное и проводить параллельно с другими противошоковыми мероприятиями. В качестве средства малоинвазивного внеочагового остеосинтеза целесообразно использовать аппараты И.И. Ермолаева. Остеосинтез костей челюстно-лицевой области при сочетанной травме должен выполняться в возможно ранние сроки с учетом тяжести состояния пострадавших. Оперативная фиксация переломов челюстей производится непосредственно в противошоковой операционной. Выбор метода операции зависит от тяжести состояния пациента, определяемой прогнозом для оперативного лечения.
Согласно лечебно-тактической классификации, у пострадавших с благоприятным прогнозом величина критерия Т менее +8 ч, ограничений к оперативному вмешательству нет. Компенсированное состояние пострадавшего позволяет выбрать исчерпывающий объем травматологического вмешательства с учетом требований к стабильному и функциональному остеосинтезу применительно к конкретному виду перелома (рис. 12.2).