К особенностям лечения сочетанных повреждений относятся:
- приоритет своевременного принятия правильных тактических решений для определения того, когда, какие, в каком объеме и в какой очередности оперативные вмешательства необходимо выполнять;
- необходимость использования метода лечебно-тактического прогнозирования и тактики Damage Control. Определение времени, последовательности, характера и объема хирургических вмешательств в зависимости от прогноза для их проведения.
Хирургическая операция относится к категории таких лечебных мероприятий, воздействие которых не может быть направлено на все без исключения проявления болезни. Оперативное вмешательство преследует главную цель: воздействие на течение того или иного патологического процесса или патологического состояния, которые являются наиболее важными или даже основными в развитии болезни (в рассматриваемом случае — травматической). Хирургическая операция должна быть направлена на ликвидацию или ограничение реакций патологического характера, возможность их трансформации в адаптивные, а также на поддержание и стимуляцию самих адаптивных реакций. Конечный результат эффективности хирургического пособия определяется степенью его воздействия на реакции патологического и адаптивного характера.
Необходимо подчеркнуть, что конечный успех любого оперативного вмешательства не реализуется немедленно, поскольку оно производится при наличии существенных нарушений нейрогуморальной регуляции, центрального и периферического кровообращения, метаболизма, газообмена, иммунной защиты и др., обусловленных травмой.
Не менее важно и то, что хирургическая операция как лечебное мероприятие двойственна по своей сути: с одной стороны, она направлена на восстановление целостности нарушенных органов и систем, а с другой — сама по себе является актом агрессии в отношении организма. Основные проявления двойственного характера оперативных вмешательств представлены на рис. 9.1.
Рис. 9.1. Основные компоненты двоякого воздействия хирургической операции на функции организма
Хирургическая операция как противошоковое мероприятие
Как было сказано ранее, любая операция в хирургии повреждений, с одной стороны, направлена на восстановление целостности нарушенных органов, структур и систем, с другой — сама по себе является фактором, усугубляющим травму. Именно этим определяется то, что хирургические операции до второй половины XIX в. осуществлялись по крайней нужде — для удаления нежизнеспособных органов и тканей и вскрытия различного рода гнойников. Еще совсем недавно, в первой половине ХХ столетия, существовало понятие операционного (хирургического) шока, который, будучи по своему существу травматическим, рассматривался некоторыми исследователями как самостоятельная форма.
С другой стороны, хирургическое вмешательство при тяжелой сочетанной травме является эффективным элементом комплекса противошоковых мероприятий, если оно выполняется, прежде всего, с целью устранения угрожающего жизни и обусловливающего развитие шока повреждения. Противошоковая терапия никогда не будет иметь положительного эффекта без остановки наружного и внутреннего кровотечения, устранения тампонады сердца, напряженного пневмоторакса, сдавления головного мозга внутричерепной гематомой, фиксации костей таза при нестабильном переломе и т.д.
В зарубежной литературе сама травма рассматривается как первый удар (The First Hit), а количество и объем необходимых операций — как второй (The Second Hit).
Учитывая все вышесказанное, оказание противошоковой помощи будет эффективным только при соблюдении ряда условий: необходимо оценить непосредственную опасность каждого из повреждений для жизни пострадавшего; разработать последовательность и сроки осуществления оперативных вмешательств (в первую очередь должен устраняться доминирующий компонент травмы); элемент хирургической агрессии на фоне травматического шока целесообразно свести до жизненно необходимого минимума; важной тактической особенностью оказания помощи пострадавшим с сочетанной шокогенной травмой является необходимость согласования последовательности, степени срочности и объема вмешательств различных врачей-специалистов.
До настоящего времени травматичность различных хирургических вмешательств до конца не исследована. Минимизация хирургической травмы у тяжело пострадавших достигается использованием специальных методик, таких как запрограммированная релапаротомия, временное закрытие брюшной полости без натяжения, временные схемы чрескостного остеосинтеза переломов, а также активным внедрением в хирургию повреждений эндоскопических методов.
При этом никогда не следует стремиться сделать все и сразу. Выполняется только самое необходимое в предельно сжатые сроки. Одним из безоговорочно необходимых условий проведения операций является адекватное обезболивание.
Существуют разные подходы к определению необходимого объема хирургических вмешательств в остром периоде ТБ. Классическим примером подтверждения истинности изложенных выше принципов является хирургическая тактика Damage Control, вошедшая в практику хирургии повреждений с 1993 г. Одним из ее недостатков является то, что хирургическая тактика формируется непосредственно во время операции, а объем оперативного вмешательства диктуется скорее реаниматологом-анестезиологом, чем характером травмы.
Применение некоторых элементов тактики «контроля повреждений» имело место в деятельности советских хирургов во время Великой Отечественной войны, а первая операция в России с использованием аналогичной тактики при тяжелой травме живота была выполнена еще в 1987 г. Принципы этапного оперативного устранения шокогенных повреждений груди и живота с минимизацией операционной травмы на фоне шока были независимо от рассматриваемого метода сформулированы в диссертационных исследованиях сотрудников СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе А.С. Новикова (1991), В.Л. Карташкина (1991).