Глава 7. Оценка тяжести повреждений и состояния пострадавших при политравме

В течение нескольких последних десятилетий в хирургии повреждений не угасает интерес к травмам, при которых имеется несколько повреждений различной локализации, но тяжесть функционального ответа организма на эти повреждения существенно превышает предполагаемую в соответствии со сложившимися представлениями о тяжести каждого из этих повреждений или даже их суммы, то есть когда возникает так называемый синдром взаимного отягощения. Часты ситуации, когда ни одно из отдельных повреждений не сопряжено с непосредственной угрозой для жизни пациента, а в совокупности они представляют такую угрозу.

В повседневной практической деятельности до сих пор, к сожалению, нередко используется традиционная градация тяжести травм, основанная на субъективном опыте врача и выражающаяся в традиционных категориях: легкая, среднетяжелая, тяжелая и крайне тяжелая травмы. Эти категории соотносятся со степенью угрозы жизни и с общим функциональным ущербом, ориентированным на прогноз для выздоровления и восстановления трудоспособности. Однако применение такого субъективного подхода значительно затрудняет обобщение и статистическое сопоставление клинического материала, а также объективизацию эффективности выбранной хирургической тактики и новых методов лечения. В связи с этим в течение последних 50 лет производятся попытки перевести оценку тяжести травм на язык объективных показателей, сведенных в шкалы, таблицы, математические формулы.

Тяжесть повреждения — стабильный показатель, ориентированный, прежде всего, на оценку морфологического ущерба, полученного организмом в результате травмы. Функциональный ущерб здесь оценивается опосредованно на основе клинического опыта. Тяжесть состояния, напротив, — весьма изменчивый показатель. Он зависит как от исходного состояния, так и от реактивности организма, его устойчивости к функциональным перегрузкам. Состояние может быстро меняться при своевременном использовании рационального лечения. Особенно ярко это проявляется при кровопотере, без которой не обходится ни одна тяжелая сочетанная травма. Кроме того, тяжесть функционального состояния организма, зафиксированная на определенном этапе, далеко не адекватна общему функциональному ущербу в результате травмы. Этот ущерб может проявиться значительно позже по мере формирования различных осложнений ТБ. Поэтому практически все предлагаемые шкалы, предназначенные для определения интегральных показателей тяжести травм, имеют как свои достоинства, так и свои недостатки.

Тяжесть травмы — комплексное понятие, включающее морфологический компонент — тяжесть повреждений и функциональный компонент — тяжесть состояния. В настоящее время разработано много систем оценки тяжести травмы по различным критериям.

По морфологическому принципу построены следующие шкалы: AIS, ISS, New Injury Severity Score, Polytrauma Score (Hannover), Шкала органного повреждения, International Classification Injury Severity Score, «военно-полевая хирургия — повреждения» (ВПХ-П) (множественная травма), ВПХ-П (ОР), ВПХ-П (Р).

По функциональному:

а) сортировочные: Trauma Score, Revised Trauma Score, Glasgow Coma Scale (шкала комы Глазго), «ВПХ-Сорт»;

б) динамической оценки: Evaluation [Шкала оценки острых физиологических расстройств и хронических нарушений состояния (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation — APACHE)-II, -III], Шкала оценки органной дисфункции, «военно-полевая хирургия — состояние при поступлении» (ВПХ-СП), «ВПХ — оценка госпитальная», «ВПХ — селективная оценка состояния».

По комбинированному — Trauma and Injury Severity Score, TRISSAN, A Severity Characterization of Trauma, MODS, шкала Ю.Н. Цибина.

Балльная оценка морфологических повреждений

В 1971 г. специальным комитетом Американской медицинской ассоциации и Общества инженеров автомобильной промышленности были предложены AIS и универсальная исследовательская шкала повреждений — Comprehensive Research Injury Scale.

Шкала AIS основана на оценке морфологических повреждений при изолированной травме (локализация травмы и вид повреждения) на основе обобщенного мнения независимых экспертов из числа наиболее опытных специалистов-хирургов в области хирургии повреждений. Основные достоинства этой шкалы — ее простота и достаточная корреляция с исходом травм, а недостаток — возможность проявления субъективизма в формировании оценочных критериев. Следует подчеркнуть, что по AIS определяется степень тяжести только отдельных повреждений; с помощью данной шкалы нельзя охарактеризовать сочетанную или множественную травму. Авторы и не ставили перед собой такой цели. Эта методика была разработана для статистических исследований, проводимых страховыми компаниями.

S.P. Baker et al. (1974) проанализировали течение травмы у 2128 пострадавших, которые были госпитализированы в результате ДТП. Установив непригодность таблиц AIS для прогнозирования при повреждениях нескольких областей тела, авторы предложили свою шкалу тяжести повреждений — ISS, за основу которой взяты таблица AIS и наиболее простая нелинейная зависимость — квадратичная (табл. 7.1).

Таблица 7.1. Взаимосвязь Сокращенного индекса тяжести повреждения
и Шкалы сочетанного повреждения