На основании многолетнего опыта обследования и лечения в СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе пострадавших с тяжелой сочетанной травмой и анализа данных литературы нами установлено, что основными принципами оказания хирургической и реанимационной помощи при этой патологии являются:
- необходимость использование на догоспитальном и госпитальном этапах протокола ATLS® (Advanced trauma life support), основанного на последовательном переходе при диагностике и лечении от наиболее опасных, угрожающих жизни повреждений к менее опасным.
- ранняя госпитализация пострадавших в травмоцентр, необходимость соблюдения правила «золотого часа». Достигается путем правильной организации службы скорой медицинской помощи (СМП) с выездом к пострадавшим специализированных бригад реанимационного профиля, обеспечивающих проведение в оптимальном объеме противошоковых мероприятий и быструю доставку пациентов непосредственно в противошоковые операционные с их предварительным оповещением, минуя приемные отделения.
- проведение полноценной противошоковой терапии как на догоспитальном (на месте происшествия и во время транспортировки), так и на госпитальном этапах лечения пострадавших.
- необходимость обследования и лечения пострадавших независимо от тяжести их состояния на начальном этапе госпитального периода в условиях противошоковых операционных травмоцентров с возможностью круглосуточного проведения лабораторных, лучевых и эндоскопических исследований и привлечения врачей всех специальностей.
- ранняя диагностика характера и тяжести полученных повреждений в соответствии с разработанными алгоритмами путем использования неинвазивных, малоинвазивных и инвазивных методов. Сразу после поступления пострадавшим с закрытой сочетанной травмой выполняется спиральная компьютерная томография (СКТ) пяти частей тела (головы, груди, живота, таза и позвоночника).
- необходимость использования шкал оценки тяжести травмы и состояния пострадавших, концепции лечебно-тактического прогнозирования и тактики Damage Control. Определение времени, очередности, характера и объема хирургических вмешательств в зависимости от прогноза по шкале Ю.Н. Цибина–А.Н. Кейера.
- первоочередное устранение последствий доминирующего повреждения (прежде всего, остановка кровотечения и восстановление функции внешнего дыхания). Вначале производятся неотложные операции для устранения доминирующих и конкурирующих угрожающих жизни повреждений и используются упрощенные методы фиксации переломов костей. После стабилизации витальных функций характер и объем вмешательств расширяются.
- необходимость использования круглосуточно доступных современных лучевых [ультразвукового исследования (УЗИ), СКТ, С-дуга] и малоинвазивных лечебно-диагностических методов (эндоскопических, эндовидеохирургических, рентгеноэндоваскулярных и травматологических).
- полноценное интенсивное послеоперационное лечение в остром и раннем периодах и грамотное восстановительное лечение в позднем периоде ТБ.
- выполнение реконструктивно-восстановительных операций в раннем и позднем периодах ТБ при отсутствии или после полного купирования инфекционных и неинфекционных осложнений.
- перманентность и преемственность лечебно-диагностических мероприятий на всех этапах лечения пострадавших: выездная реанимационная бригада скорой помощи, противошоковая операционная, отделение хирургической реанимации и интенсивной терапии, операционная, отделение сочетанной травмы или хирургическое отделение, поликлиника, реабилитационный центр.
Правило «золотого часа» было сформулировано R. Adams Cowley из Балтимора в 1918 г. на основании анализа опыта оказания медицинской помощи французскими военными врачами раненым во время Первой мировой войны.
Особенностями диагностики сочетанных повреждений являются:
- дефицит времени;
- приоритет лучевых и инструментальных методов исследования;
- необходимость использования шкал оценки тяжести повреждений и состояния;
- необходимость привлечения широкого круга исследований и специалистов;
- уточнение и корректировка диагноза в процессе лечения.
Хирургическое лечение повреждений органов и структур частей тела при нешокогенной сочетанной травме мало отличается от такового при изолированных повреждениях. При наличии же травматического шока главным является принятие адекватных тактических решений с целью определения оптимальных последовательности и объема оперативных вмешательств.
Принципы лечения сочетанных повреждений:
- приоритет своевременного принятия правильных тактических решений для определения того, когда, какие, в каком объеме и в какой очередности оперативные вмешательства необходимо выполнять; необходимость использования метода лечебно-тактического прогнозирования и тактики Damage Control;
- широкое использование современных лучевых (УЗИ, СКТ, С-дуга) и малоинвазивных лечебно-диагностических методов, в том числе эндоскопических, эндовидеохирургических, эндоваскулярных и травматологических;
- ранняя фиксация переломов костей опорно-двигательной системы;
- обеспечение следующих приоритетов у пострадавших с критической травмой головы: раннее предупреждение повышения внутричерепного давления (ВЧД), поддержание церебрального перфузионного давления, предупреждение вторичного повреждения мозга вследствие гипоксии, артериальной гипотензии, гипертермии;
- превентивная терапия сепсиса с использованием комплекса антибиотиков и иммуномодулирующих препаратов, антиоксидантов и антигипоксантов, современная антибактериальная химиотерапия и иммунотерапия развившегося сепсиса;
- нутритивно-метаболическая терапия;
- лечение ран с использованием систем отрицательного давления и дермотензионных устройств;
- проведение реконструктивно-восстановительных операций в раннем и позднем периодах ТБ при отсутствии или после полного купирования инфекционных и неинфекционных осложнений и угрозы их возникновения.