Сердечно-сосудистая система

При расспросе необходимо обратить особое внимание на следующие разделы.

История развития заболевания. Необходимо выяснить:

1. когда и как началось и какими симптомами проявлялось заболевание (одышка, боли в области сердца и др.);
2. важно уточнить последовательность развития симптомов заболевания - присоединение новых признаков, про-грессирование симптомов (например, усиление одышки, учащение болевых эпизодов);
3. проводимое лечение и его эффективность, осложнения. Трудовой и бытовой анамнез: неблагоприятно влияют на сердечно-сосудистую систему некоторые пищевые пристрастия (злоупотребление кофе, солеными и острыми блюдами), малоподвижный образ жизни, работа в условиях повышенного шума, вибрации, ультразвукового или электромагнитного воздействия, постоянный контакт с металлоорганическими соединениями, бензолом, сероуглеродом.

Перенесенные заболевания: атака ревматизма в детском возрасте, скарлатина, дифтерия, грипп, хронический тонзиллит, эпизоды повышения артериального давления, хронические заболевания бронхолегочной системы, заболевания щитовидной железы, сахарный диабет, ожирение.

Семейный анамнез: наследственно обусловленными являются артериальная гипертензия, нарушение метаболизма липидов (атеросклероза); необходимо уточнить наличие в семье случаев острых сосудистых катастроф (инфаркта миокарда, инсульта).

Наличие вредных привычек: курение и употребление алкоголя являются факторами риска заболеваний сердечно-сосудистой системы (например, артериальной гипертонии).

Общий осмотр пациента позволяет выявить следующие изменения.

• Вынужденное положение ортопноэ (полусидя или сидя со спущенными ногами) при сердечной недостаточности.
• Диагностическое» лицо Корвизара у больных с сердечной недостаточностью: одутловатое, желто-бледное лицо с синюшными губами, кончиком носа, мочками ушей, тусклые глаза, полуоткрытый рот, выражение апатии, сонливости.
• Facies mitralis у больных митральным стенозом: выраженный цианоз губ, цианотичный румянец на щеках в виде митральной бабочки.
• Набухание шейных вен у больных с застоем в большом круге кровообращения; при недостаточности трехстворчатого клапана - положительный венный пульс; при недостаточности клапанов аорты - пульсация сонных артерий («пляска каротид») и симптом Мюссе (покачивание головой в такт пульсации aa. caroticus).
• Изменение окраски кожного покрова. Чаще всего у сердечных больных выявляется периферический цианоз (акроцианоз). Цвет кожи у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы может быть бледным (при аортальных пороках), цвета кофе с молоком (при инфекционном эндокардите), желтушным (при кардиальном циррозе печени).
• Периферические отеки на нижних конечностях, при прогрессировании правожелудочковой недостаточности отеки появляются на туловище, в области половых органов; выявляется увеличение живота в объеме за счет асцита.

Осмотр области сердца позволяет обнаружить следующее.

• Сердечный горб (gibbus cardiacus) - выпячивание грудной клетки в области сердца, связанное со значительным увеличением его размеров.
• Сердечный толчок - ритмичное выпячивание во время систолы ограниченного участка грудной клетки слева от грудины на уровне третьего-четвертого межреберий, обусловленное гипертрофией и дилатацией правого желудочка (чаще определяется при пальпации).
• Верхушечный толчок - ритмичное выпячивание во время систолы ограниченного участка грудной стенки в области верхушки сердца. Определяется чаще при пальпации, видимый верхушечный толчок обусловлен гипертрофией и дилатацией левого желудочка.

Рис. 10. Осмотр области сердца

• Эпигастральную пульсацию - видимое выпячивание надчревной области, синхронное с деятельностью сердца. Эпигастральная пульсация может быть обусловлена сокращением правого желудочка, пульсацией брюшной аорты, печени.
• Расширение кожных вен в области сердца - наблюдается при сдавлении глубоких вен средостения опухолями, при экссудативном перикардите.

Пальпация области сердца проводится в определенной последовательности: вначале пальпируют верхушечный толчок, затем сердечный толчок и эпигастральную область, после этого приступают к пальпации магистральных сосудов. Необходимо дать характеристику верхушечного толчка (локализация, площадь, сила, высота, резистентность), сердечного толчка, эпигастральной пульсации, феномена кошачьего мурлыкания.

Исследование периферических сосудов: дать характеристику пульса на лучевой артерии (симметричность, ритмичность, частота, наполнение, напряжение, величина, форма), определить пульс на других артериях (височной, сонной, плечевой, бедренной, подколенной, задней большеберцовой, артерии тыла стопы).

Перкуссия сердца позволяет определить границы относительной и абсолютной сердечной тупости, ширину сосудистого пучка.

Аускультация сердца. Аускультация сердца может проводиться как в вертикальном, так и в горизонтальном положении, а при необходимости после физической нагрузки - в наклонном положении, лежа на левом боку и др. Выслушивают сердце как при спокойном поверхностном дыхании пациента, так и при задержке дыхания после максимального выдоха. При аускультации сердца клапаны выслушивают в порядке убывающей частоты их поражения:

• I точка - митральный клапан - область верхушечного толчка;

Рис. 11. Аускультация митрального клапана

• II точка - клапан аорты - второе межреберье справа от грудины;

Рис. 12. Аускультация аортального клапана

• III точка - клапан легочного ствола - второе межреберье слева от грудины;

Рис. 13. Аускультация клапана легочного ствола

• IV точка - трехстворчатый клапан - нижний край грудины, у основания мечевидного отростка;

Рис. 14. Аускультация трехстворчатого клапана

• V точка (точка Боткина-Эрба) - дополнительная точка аускультации аортального клапана, слева у края грудины, в месте прикрепления III-IV ребер.

Рис. 15. Аускультация в точке Боткина-Эрба

Целью аускультации является оценка основных и дополнительных сердечных тонов. После завершения аускультации необходимо:

• оценить ритм сердца (правильный, неправильный);
• посчитать частоту сердечных сокращений;
• дать характеристику основных тонов сердца (ослабление, усиление, расщепление);
• выявить наличие дополнительных (патологических) сердечных тонов;
• определить характер внутрисердечных шумов - систолический или диастолический, точка наилучшего выслушивания, направление проведения шума;
• выявить наличие внесердечных шумов (шума трения перикарда, плевроперикардиального шума трения);
• сосудистые шумы (шум волчка, шум Виноградова-Дюрозье, тон Траубе).

Аускультация завершается измерением артериального давления по методу Короткова.