Приложение к главе 16. Заболевания, вызываемые НАГ-вибрионами

Термин НАГ-вибрионы появился в период VII пандемии холеры, заменив понятие холероподобные вибрионы. По мнению Sakazaki, известного японского исследователя этой проблемы - термин НАГ-вибрионы предлагается использовать для тех микроорганизмов, которые соответствуют определению рода Vibrio обладают тем же Н-антигеном, что и холерные вибрионы, но не агглютинируются О- или Vi-сыворотками (холерными), даже если культуру кипятят при 100 °С в течение 2 ч.

Коды по МКБ-10

A09 Диарея и гастроэнтерит предположительно инфекционного происхождения.

Этиология

К роду Vibrio относится более 25 видов, из которых помимо V. cholerae восемь видов способны вызывать заболевания у людей: V. parahaemolyticus, V. alginolyticus, V. vulnificus, V. fluvialis, V. furnissii, V. mimicus, V. damsela и V. hollisae.

Все эти вибрионы являются обитателями прибрежной зоны морей. Заражение ими происходит либо при купании, либо при употреблении в пищу продуктов морского происхождения. Холерные и нехолерные вибрионы могут вызывать не только гастроэнтериты, но и раневые инфекции. Эта способность обнаружена у V. cholerae О1- и не 01-групп, у V. parahaemolyticus, V. alginolyticus, V. mimicus, V. damsela и V. vulnificus. Они вызывают воспалительные процессы в мягких тканях при повреждении их панцирем морских животных или при прямом контакте с инфицированной морской водой.

Среди вышеуказанных восьми видов нехолерных вибрионов наиболее патогенным для человека является V. vulnificus, который впервые был описан в 1976 г. как Beneckea vulnificus, а затем в 1980 г. переклассифицирован в Vibrio vulnificus. Он часто обнаруживается в морской воде и ее обитателях и служит причиной различных заболеваний человека. Штаммы V. vulnificus, морского и клинического происхождения не отличаются друг от друга ни фенотипически, ни генетически.

Раневые инфекции, вызываемые V. vulnificus, быстро прогрессируют и ведут к образованию инфильтратов с последующим некрозом ткани, сопровождаются лихорадкой, ознобом, иногда сильными болями, в некоторых случаях требуют ампутации. У V. vulnificus обнаружена способность продуцировать экзотоксин. В опытах на животных установлено, что возбудитель вызывает сильные местные повреждения с развитием отека и некроза ткани с последующим летальным исходом. Роль экзотоксина в патогенезе болезни изучается.

Помимо раневых инфекций, V. vulnificus может вызывать пневмонию у тонувших людей и эндометриты у женщин после пребывания их в морской воде. Наиболее тяжелой формой инфекции, вызываемой V. vulnificus, является первичная септицемия, связанная с употреблением в пищу сырых устриц (возможно, и других морских животных). Это заболевание развивается очень быстро: у больного поднимается очень высокая температура, возникает бред, развивается дыхательная недостаточность, тахикардия.

V. fluvialls впервые как возбудитель гастроэнтерита был описан в 1981 г. Он относится к подгруппе нехолерных патогенных вибрионов, у которых есть аргининдигидролаза, но нет орнитин- и лизиндекарбоксилаз (V. fluvialis, V. furnissii, V. damsela, т.е. фенотипически сходных с Aeromonas). V. fluvialis - частый возбудитель гастроэнтеритов, которые сопровождаются сильной рвотой, поносом, абдоминальными болями, повышением температуры и сильной или средней тяжести дегидратацией. Главным фактором патогенности является энтеротоксин.

Инфекция, вызываемая V. parahaemolyticus

Этиология и эпидемиология. Vibrio.parahaemolyticus - изогнутый аэробный неподвижный грамотрицательный микроорганизм. Vibrio.parahaemolyticus впервые выделен Fujino с соавт. в 1950 г. в Японии из кишечника человека, умершего при явлениях желудочно-кишечного заболевания. Парагемолитических вибрионов разделили на две группы: непатогенную и патогенную (Kanagawa - положительные штаммы). Характерной особенностью этих микроорганизмов является их галофильность. Вопрос об источнике инфекции остается открытым. Многие исследователи считают, что в холодный период года вибрионы находятся в иле и других донных отложениях, с повышением температуры воды до 14 °С вибрионы поднимаются со дна, поражают зоопланктон, где размножаются. От зоопланктона, в свою очередь, заражаются рыбы и моллюски, употребление которых в пищу является основным фактором заражения человека. V. parahaemolyticus в теплый период года часто находили в прибрежной зоне морских вод. Имеются единичные сообщения о присутствии этих вибрионов в речной воде и воде каналов.

Из 60 известных сероваров НАГ-вибрионов серовары 2, 5, 6, 34, 37, 47, 50 могут вызывать у людей кишечные заболевания; серовары 8, 46, 52 и 39 чаще встречаются во окружающей среде, остальные серовары встречаются редко. Ученые полагают, что серовары 2 и 5 плохо сохраняются в воде, и их обнаружение в этой среде является показателем свежего фекального загрязнения. Серовары 6, 50 и некоторые другие, видимо, могут размножаться в воде. Серовары 39, 41, 53, 55 являются постоянными обитателями водоемов и не имеют для людей патологического значения.

В Краснодарском крае в открытых водоемах находили НАГ-вибрионы в 45,5% проб, в воде колодцев в 17%. Кроме того, эти микроорганизмы выделялись от людей, гидробионтов, водоплавающей птицы. В Узбекистане часто выделяли НАГ-вибрионы из различных водоемов в течение круглого года. Кроме того, эти микроорганизмы обнаруживались у 8,2% лягушек и 14,5% рыб, которые могут быть хранителями вибрионов.

Возможность водного распространения инфекции, вызываемой НАГ-вибрионами, нужно считать твердо установленной. Однако об удельном весе водного распространения этого заболевания имеются разные взгляды. В частности, ученые полагают, что обычно при попадании НАГ-вибрионов с водой в организм человека заболевания не возникает. Последнее возможно лишь при очень большой концентрации возбудителя в воде, что может быть при прямом попадании сточной жидкости в воду, употребляемую для питья. Обычно же заболевания наступают при употреблении зараженных пищевых продуктов, где происходит накопление возбудителя. В заражении продуктов питания вода может иметь очень большое значение. При значительном распространении НАГ-вибрионов в открытых водоемах и тесном контакте населения с водой этих водоемов, заболевания людей выявляются не часто. Однако если вода открытых водоемов, подвергаемых загрязнению сточными водами, используется для питья без обеззараживания, возможны единичные и даже массовые заболевания людей.

Несмотря на повсеместное распространение V. parahaemolyticus в прибрежных водах в зоне умеренного климата, его чаще всего считают причиной острой диареи у жителей Японии, как предполагают, в связи с частым употреблением сырых морских продуктов питания. Микроорганизм считают прототипом галофильных вибрионов, поскольку он растет быстрее в 6% растворе натрия хлорида, чем в изотонических или гипотонических средах, используемых для культивирования большинства патогенных бактерий. В сравнительно небольшой части случаев (менее 10%) V. parahaemolyticus вызывает острую диарею у взрослых и детей в сельских местностях Бангладеш, в которых связь заболевания с употреблением морских продуктов питания выражена менее четко. Этот возбудитель был причиной вспышек острых диарей в прибрежных районах США, причем всегда это были групповые заболевания, связанные с употреблением в пищу недостаточно обработанных морских продуктов, обычно креветок. Вторичные случаи инфекции, обусловленные передачей возбудителя от человека к человеку, встречаются редко. Имеются сообщения о вспышках этой инфекции у пассажиров морских судов, совершающих туристические рейсы.

Патогенез. Несмотря на то что V. parahaemolyticus вырабатывает токсин, который может вызывать скопление жидкости в кишечнике экспериментальных животных, роль этого токсина в развитии заболевания у человека не ясна. V. parahaemolyticus вызывает очаговые изменения слизистой оболочки дистального отдела подвздошной и толстой кишки. В фекалиях обычно содержатся многочисленные сегментоядерные лейкоциты и иногда значительное количество крови.

Клинические проявления. Симптомы появляются примерно через 6-48 ч после употребления в пищу сырых или недостаточно обработанных морских продуктов. Потери жидкости обычно невелики, заметным симптомом являются довольно сильные схваткообразные боли в животе, примерно у половины больных появляется озноб, повышается температура тела. Рвота обычно выражена умеренно и встречается не более чем у 1/3 больных. Заболевание обычно купируется спонтанно в течение суток; во время его вспышек в США среди более 1000 больных не было зарегистрировано ни одного летального исхода.

Особое внимание уделяется дифференциальной диагностике НАГ-инфекция и других диарейных инфекций.

Данные лабораторных исследований. При вспышке острой диареи среди лиц, употреблявших пищу, приготовленную из свежих или замороженных морских продуктов, следует предположить общий источник инфекции. Диагноз подтверждают путем посева содержимого прямой кишки на агаровую среду, содержащую тиосульфат-цитрат-желчные соли и сахарозу, на которой через 24 ч появляются типичные колонии V. parahaemolyticus. Колонии этого микроорганизма растут медленно, поэтому их часто не замечают в культурах, растущих на средах с дезоксихолатом. В фекалиях обычно определяется большое число сегментоядерных лейкоцитов и небольшое число эритроцитов, однако эти изменения выражены значительно меньше, чем при шигеллезах.

Лечение. В большинстве случаев специального лечения не требуется. Антибактериальные препараты не сокращают ни продолжительности болезни, ни сроков выделения возбудителя с фекалиями. Отсутствуют убедительные данные эффективности препаратов с антиперистальтическим действием. В случаях, когда больной теряет большое количество жидкости, проводится регидратация.

Прогноз. Исход болезни почти всегда благоприятный. В Японии иногда регистрируют летальные исходы у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

Инфекция, вызываемая V. mimicus. Была установлена роль Vibrio.mimicus в развитии спорадических вспышек острых диарей у проживающих вдоль побережья Мексиканского залива ранее здоровых лиц всех возрастных групп, употреблявших в пищу сырые морские продукты (особенно устрицы). В эпидемиологическом плане эта инфекция отличается от вызываемой V. parahaemolyticus тем, что, за исключением одной вспышки, возбудитель выделялся спорадически. Несмотря на то что V. mimicus, подобно холерному вибриону, не относится к галофильным вибрионам (он растет быстрее в 1% растворе натрия хлорида, нежели в солевых растворах более высокой концентрации), он не продуцирует холерного энтеротоксина, а вызываемое им заболевание по клиническому течению не отличается от вызываемого V. parahaemolyticus.

У 40% больных болезнь начинается с лихорадки, примерно у 15% появляется кровянистая диарея. Поскольку болезнь обычно самокупируется, проводится только симптоматическое лечение. Назначать антибиотики нецелесообразно.