Глава 15. Средства для общей анестезии
Под наркозом (общей анестезией) понимают искусственно вызванный глубокий сон (контролируемую и обратимую потерю чувствительности и сознания), при котором имеют место аналгезия, амнезия, подавление вегетативных рефлексов и релаксация скелетных мышц. Общая анестезия (наркоз) — это управляемая медикаментозная кома, многокомпонентная анестезия с временным отключением сознания, вегетативных рефлексов, болевой чувствительности и расслаблением скелетной мускулатуры. Во время анестезии используют наркозно-дыхательные аппараты. В зависимости от применяемых препаратов и режимов их дозирования степень выраженности перечисленных выше эффектов может быть разной, что используется в различных клинических ситуациях и определяется прежде всего объемом и длительностью планируемого хирургического вмешательства. Необходимая глубина наркоза контролируется по рефлексам, тонусу мышц, реакции сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Для оценки глубины и эффективности проводимого наркоза преимущественно руководствуются клиническими признаками исходя из реакций сердечно-сосудистой и дыхательной систем, тонуса мышц и угнетения рефлексов, а также объективными методами, основанными на регистрации электроэнцефалограммы (ЭЭГ) или вызванных потенциалов. В клинической практике для оценки глубины наркоза наиболее широко применяется монитор на основе биспектрального анализа (BIS).
В современной анестезиологии наиболее часто используют комбинацию средств для наркоза с наркотическими анальгетиками, бензодиазепинами, нейролептиками, миорелаксантами, что позволяет обеспечить быстрое и плавное введение в наркоз, достаточно быстрое выведение из него, достижение адекватного обезболивания (иногда при сохраненном сознании) при минимально возможном риске развития нежелательных эффектов.
Средства для наркоза представлены химическими соединениями различных классов, однотипно воздействующими на различные нейроны, что проявляется их угнетением.
Показания к применению в стоматологии:
- общее обезболивание в условиях стационара (наиболее часто);
- дентофобия;
- повышенный рвотный рефлекс;
- панический страх;
- костно-пластические хирургические вмешательства;
- одновременное удаление нескольких зубов;
- удаление «зубов мудрости» при их сложном расположении;
- одновременная установка нескольких имплантатов;
- на амбулаторном этапе (не более чем у 1% пациентов) при невозможности проведения местного обезболивания, у детей, пациентов с непереносимостью всех местных анестетиков, при пороках развития ЦНС и психических заболеваниях, неотложных вмешательствах по поводу распространенных инфекционно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области.
Классификация. В зависимости от пути введения общие анестетики делятся на две группы: средства для ингаляционного наркоза и неингаляционного наркоза (табл. 15.1).
Таблица 15.1. Классификация общих анестетиков по пути введения
| Ингаляционные | Неингаляционные |
Газообразные вещества - Динитрогена оксид (азота закись).
Галогенсодержащие препараты - Галотан (Наркотан♠, Фторотан♠).
- Изофлуран (Форан♠).
- Энфлуран (Этран♠).
- Севофлуран (Севоран♠).
- Десфлуран (Супран♠).
- Эфир диэтиловый (эфир для наркоза)*
| Барбитураты - Тиопентал натрия (Тиопентал♠).
- Гексобарбитал (Гексенал♠).
Производные различных соединений - Кетамин (Калипсол♠, Кетамин♠).
- Пропофол (Диприван♠, Пофол♠)
|
* Эфир диэтиловый сегодня представляет лишь исторический интерес, поскольку современные общие анестетики значительно безопаснее и лучше управляемы.
В настоящее время не существует исчерпывающей теории анестезии, описывающей последовательность событий от момента взаимодействия молекулы анестетика с его мишенью до развития клинической картины анестезии. Механизм действия общих анестетиков до конца не изучен. Сила действия общих анестетиков коррелирует с их жирорастворимостью, в связи с чем становится важным аспект взаимодействия с гидрофобными мишенями. Также известно, что основу большинства клинических эффектов от применения общих анестетиков составляет их способность угнетать межнейронную передачу в ЦНС. Изменяя проницаемость ионных каналов, они повышают порог возбуждения клеток, подавляют спонтанную и стимулированную активность нейронов. Ингаляционные анестетики повышают порог возбудимости путем активации калиевых токов. Ряд неингаляционных средств для наркоза, в частности барбитураты, взаимодействуют с гамма-аминомасляной кислотой (ГАМК)–бензодиазепин–барбитуровым рецепторным комплексом, потенциируя влияние ГАМК.
Основные терапевтические эффекты
Чувствительность разных нейронов к общим анестетикам различна и находится в прямой зависимости от дозы препарата. В низких концентрациях средства для наркоза действуют на клетки в дорсальных рогах спинного мозга, прерывая сенсорную, в том числе болевую, передачу по спиноталамическому тракту. В более высоких концентрациях средства для наркоза действуют на клетки ретикулярной формации, что ведет к подавлению ее активирующей функции и развитию хирургической стадии наркоза. Дальнейшее повышение концентрации анестетика сопровождается депрессией дыхательного и сосудодвигательного центров продолговатого мозга.