Глава 2. Общие вопросы детской анестезилологии

Для определения состояния, характеризующегося потерей чувствительности под влиянием средств общего действия, наряду с термином «общая анестезия» до сих пор используют термины «общее обезболивание» и «наркоз». Оба этих термина не отражают в полной мере всей сути анестезиологической защиты, поскольку представляют собой лишь компоненты анестезиологического обес­печения. Кроме наркоза (оцепенение, «обездушивание», седация) и аналгезии (обезболивание), к компонентам общей анестезии следует отнести миорелаксацию и так называемую интенсивную терапию интраоперационного периода (систему мер, направленную на поддержание функционирования систем жизнеобеспечения: респираторную поддержку в виде искусственной или вспомогательной вентиляции легких, ингаляции кислорода, инфузионную и трансфузионную терапию, инотропную и вазопрессорную терапию, искусственное или вспомогательное кровообращение, антибиотикопрофилактику и пр.). Набор компонентов при конкретной анестезии определяется с учетом характера, объема оперативного вмешательства, положения больного на операционном столе, основной и сопутствующей патологии пациента и других факторов.

Общее обезболивание — это совокупность нескольких компонентов, которыми управляет анестезиолог. Эти общие компоненты анестезии составляют так называемое анестезиологическое пособие или анестезиологическое обеспечение экзогенного вмешательства и служат ее составными частями при всех операциях, диагностических и лечебных вмешательствах. Компонентами общего обезболивания являются:

• торможение психического восприятия (сон);
• блокада болевых (афферентных) импульсов (аналгезия);
• торможение вегетативных реакций (гипорефлексия);
• выключение двигательной активности (миорелаксация);
• управление газообменом;
• управление кровообращением;
• управление метаболизмом.

Анестезиологическое пособие — комплекс мероприятий, направленных на обеспечение защиты больного во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде. Условно анестезиологическое пособие можно разделить на четыре периода.

Первый период — введение. Выполняется до начала работы хирургов. Вводятся наркотические анальгетики, проводится нейровегетативная стабилизация, выключается мускулатура с помощью деполяризующих миорелаксантов (Листенон^♠, Дитилин^♠ и др.), выполняется интубация, определяется темп инфузионной терапии, стабилизируются гемодинамические показатели: пульс, артериальное давление (АД). Больной готов, можно начинать операцию.

Второй период — поддержание анестезии — введение всех препаратов в расчетных дозировках. Эффективная и адекватная защита пациента от хирургической травмы и устранение нейровегетативных реакций. Коррекция нарушений функций органов и систем в ходе оперативного вмешательства и анестезиологического пособия. Многие анестезиологи сравнивают этот период анестезии с полетом на автопилоте. Самолет летит сам, летчики пьют кофе, анестезиолог пишет историю болезни (если полет идет в штатных условиях). Хирурги оперируют. Соответственно, взлет — вводный наркоз, посадка — выведение из анестезии.

Третий период — пробуждение. Выход из наркоза, или пробуждение, не менее ответственный этап, чем вводный наркоз и его поддержание. Во время выхода из наркоза у больных восстанавливаются рефлексы, однако не в полной мере, или они бывают неадекватны. Проводится ИВЛ до восстановления самостоятельного дыхания, после чего больного отключают от аппарата, он дышит сам через интубационную трубку. Когда восстанавливаются ясное сознание, нормальный мышечный тонус, сила в конечностях, адекватное дыхание, производится экстубация (удаление интубационной трубки).

Четвертый период — полное восстановление чувствительности. В этот период возможно развитие ряда осложнений, что заставляет анестезиологов продолжать визуальное, мониторное наблюдение за больным и после окончания операции до полного восстановления сознания и всех видов чувствительности.

Установлена закономерная стадийность в клинической картине общей анестезии, при введении общих анестетиков в организм, которая наиболее ясно проявляется при общей анестезии эфиром. Схема стадий наркоза была предложена А. Гведелом в 1937 г. Данная схема приводится исходя из исторических традиций и необходима для понимания изменений, происходящих у ребенка, при вводной анестезии, например севофлураном (Севораном^♠), но уже под контролем BIS-монитора, что является стандартом в наше время. BIS-мониторирование (от английского BIS — Bispectral index, биспектральный индекс — мониторинг глубины седации во время медикаментозного сна).

Стадии наркоза

Первая стадия — стадия аналгезии — длится с момента начала введения общего анестетика до потери сознания. Отмечается поэтапное затемнение сознания: сначала происходит потеря ориентации, наступает состояние полудремы, речь становится бессвязной, больные неправильно отвечают на вопросы. Кожа лица гиперемирована, зрачки расширены или исходной величины, фотореакция сохранена. АД несколько повышено, дыхание и пульс учащаются. Тактильная, температурная чувствительность и рефлексы сохранены, болевая чувствительность резко ослаблена, что позволяет выполнять кратковременные хирургические вмешательства и манипуляции (рауш-наркоз). В этой стадии различают три фазы по Артузио (1954):

• фаза I (частичной амнезии и частичной аналгезии) — начало усыпления, когда еще не наступила полная аналгезия и амнезия;
• фаза II — полная аналгезия и частичная амнезия;
• фаза III — развитие полной аналгезии и полной амнезии.