Глава 1. Заболевания пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки
1.1. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
Протокол для МИС «ГЭРБ. МКБ-10: К21, К21.0, К21.9, К22.1»
Пациент: Ф.И.О., дата рождения, возраст, пол, адрес, ЕНП, паспорт гражданина РФ. Вид случая
• Посещение в связи с оказанием неотложной помощи.
• Посещение с профилактической целью.
• Обращение по поводу заболевания:
→ первичный прием врача-терапевта; → повторный прием врача-терапевта. ПРОТОКОЛ ОСМОТРА
Врач вносит результаты осмотра в МИС двумя способами:
1) выбор из выпадающего списка;
2) в некоторых полях предусмотрено внесение данных вручную.
| |
Изжога. Отрыжка. Срыгивание. Одинофагия. Дисфагия. | Длительность заболевания. Количество симптомов за день, неделю, месяц. Прием нитратов, антагонистов кальция группы нифедипина, |
Продолжение таблицы
| |
Боль в груди по ходу пищевода. Осиплость или потеря голоса. Сухой кашель. Першение в горле. Жалобы: • усиливаются после приема пищи, при наклоне туловища вниз, в горизонтальном положении; • уменьшаются после употребления молочных продуктов, соды, приема антисекреторных препаратов | теофиллина, прогестерона, антидепрессантов, НПВП, доксициклина, хинина. Наличие ожирения, курения, злоупотребления алкоголем, особенности питания. В контакте с источником инфекции в течение 7 дней до появления клинических признаков болезни: • не был(а). Аллергические реакции на прием лекарственных препаратов отрицает |
| | | Антропометрия, термометрия, пульсоксиметрия, тонометрия, ЧДД |
Активное. Пассивное. Вынужденное | Ясное. Ступор. Сопор. Кома | Нормосте- ническое. Астеническое. Гиперсте- ническое | Рост_ , вес_ , ИМТ_, ОТ_ . Т_ . SpO2_ . ЧСС_ . АД_ . ЧДД_ |
Кожные покровы и видимые слизистые | Периферические лимфоузлы (ЛУ) | |
Чистые, нормальной влажности, обычной окраски. Желтушные. Цианотичные. | Не увеличены, безболезненные. Увеличены. | Осанка правильная, деформаций скелета нет, подвижность суставов в полном объеме. |
Продолжение таблицы
Кожные покровы и видимые слизистые | Периферические лимфоузлы (ЛУ) | |
Землистого цвета. Гиперемированы, отмечается сухость кожных покровов и слизистых, инъекция сосудов склер. Иктеричность склер. Ксантомы. Ксантеллазмы. Язык: • влажный, сухой; • чистый, обложен налетом (белым, серым, коричневым, желтым) | Пальпируются/ не пальпируются. Размеры. Локализация. Болезненность. Спаянность с окружающими тканями | Деформация скелета_ . Деформация суставов_ . Атрофия мышц_ . Отсутствие конечностей_ |
| Сердечно-сосудистая система |
Форма грудной клетки: нормальная; бочкообразная; рахитическая; воронкообразная. Одышка: инспираторная; экспираторная; смешанная | Дыхание: поверхностное; глубокое; ритмичное; Чейна-Стокса; Биота; Куссмауля. Аускультация: ясный легочный звук; сухие хрипы; влажные хрипы; крепитация; шум трения плевры; ригидность грудной клетки | Перкуторно границы относительной сердечной тупости: • в норме; • расширены влево на_ см; • вправо на_ см. Аускультация: тоны ритмичные; тоны аритмичные; тоны громкие; тоны приглушены; тоны глухие. Пульс: частота_в минуту; симметричный; несимметричный; удовлетворительного наполнения; |
Продолжение таблицы
| Сердечно-сосудистая система |
| | напряженный; слабого наполнения |
| |
Осмотр: • живот правильной формы; • живот неправильной формы; • равномерно участвует в акте дыхания; • неравномерно участвует в акте дыхания; • живот симметричный; • живот асимметричный. • увеличен за счет асцита; • увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки. Перкуссия: • размеры печени по Курлову не увеличены; • размеры печени по Курлову увеличены; • размеры селезенки не увеличены; • размеры селезенки увеличены. Пальпация: при поверхностной пальпации болезненности нет; при поверхностной пальпации определяется болезненность в_области; при глубокой пальпации болезненности нет; при глубокой пальпации определяется болезненность в_области. Пальпация печени: • консистенция эластичная, плотная; • край закруглен, заострен, бугристый. | Осмотр области почек - без изменений. Пальпация почек: • безболезненна; • болезненна слева; • болезненна справа. Перкуссия почек: • симптом поколачива-ния справа и слева. Мочеиспускание: • нарушено/не нарушено; • болезненное/безболезненное |
Окончание таблицы
| |
Пальпация селезенки: • не пальпируется нижний полюс; • пальпируется нижний полюс | |
| |
Осмотр: выражение лица не изменено; передняя поверхность шеи не изменена; передняя поверхность шеи увеличена. Пальпация: щитовидная железа не пальпируется; пальпируется увеличенная щитовидная железа | Сознание не изменено. Произвольные движения, рефлексы и чувствительность в верхних и нижних конечностях с 2 сторон не изменены. Координация движений и вестибулярной функции не нарушена |
Лабораторные и инструментальные исследования | Дополнительные лабораторные и инструментальные исследования |
Общий анализ крови; ЭГДС с биопсией и гистологическим исследованием биоптатов | ЭКГ. УЗИ ОБП Суточная рН-метрия или рН-импедан-сометрия. Пищеводная маноме-трия высокого разрешения. Рентгенологическое исследование пищевода и желудка |
|
K21 Гастроэзофагеальный рефлюкс. K 21.0 Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом. K21.9 Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита. K22.1 Язва пищевода |
Фармакотерапия
(рецептурный бланк 107-1/у, с автоматизацией процесса выписки рецептов)
|
Ингибиторы протоновой помпы (ИПП) (выбор одного из перечисленных препаратов) |
Rp. Esomeprazoli 0,04. D.t.d. № 28 in tab. S. Принимать внутрь по 1 таблетке в сутки за 45 мин до завтрака 4-8 недель |
Rp. Dexlansoprazoli 0,06. D.t.d. № 30 in caps. S. Принимать внутрь по 1 капсуле в сутки независимо от приема пищи 4-8 недель |
Rp. Rabeprazoli 0,02. D.t.d. № 20 in caps. S. Принимать внутрь по 1 капсуле в сутки за 45 мин до завтрака 4-8 недель |
Rp. Pantoprazoli 0,04. D.t.d. № 28 in tab. S. Принимать внутрь по 1 таблетке в сутки за 45 мин до завтрака 4-8 недель |
Rp. Omeprazoli 0,02. D.t.d. № 20 in caps. S. По 1 капсуле 2 раза в сутки за 45 мин до завтрака 4-8 недель |
|
Rp. Itopridi 0,05. D.t.d. № 100 in tab. S. По 1 таблетке 3 раза в день 4 недель |
|
Алгелдрат + магния гидроксид по 3,5 и 4,0 г в виде суспензии через 1,5-2 ч после еды и на ночь в зависимости от выраженности симптомов - до 2-3 месяцев |
Окончание таблицы
Алюминия фосфат по 2,08 г через 1,5-2 ч после еды и на ночь 1 месяц |
|
Кальция карбонат + натрия алгинат + натрия гидрокарбонат по 10 мл 3-4 раза в день через 30-40 мин после еды и 1 раз на ночь до стойкого купирования симптомов заболевания |
|
Альфазокcа a по 10 мл после основных приемов пищи и перед сном 1 месяц |
Рекомендации образа жизни в период заболевания |
Соблюдение диеты. Ограничить алкоголь, очень горячей или холодной еды и газированных напитков. Соблюдение режима питания (3-4 раза в сутки). Прекратить прием пищи за 2 ч до сна. Снизить массу тела, если она избыточна. Прекратить курение. Поднять изголовье кровати для пациентов, которых беспокоит изжога или регургитация в лежачем положении |
|
Постепенное расширение диеты |
|
Неспецифическая профилактика. Изменение образа жизни, режима и характера питания, контроль веса (снижение при необходимости). Регулярное питание. Специфическая профилактика. Прием ИПП до 6 месяцев в поддерживающей дозе |
Преимущества выбора препаратов (пример)
• ИПП. На сегодняшний день ИПП считаются наиболее эффективными препаратами для лечения ГЭРБ. ИПП постоянно демонстрируют наибольшую эффективность в лечении эрозивного эзофагита и купировании ГЭРБ-ас-социированных симптомов. При наличии единичных
эрозий пищевода вероятность их заживления в течение 4 недель лечения высока. Поэтому основной курс в данном случае, может составлять 4 недели, желательно с проведением контрольного эндоскопического исследования.
• При выявлении множественных эрозий пищевода, а также осложнений ГЭРБ, курс лечения любыми ИПП должен составлять не менее 8 недель, к при такой продолжительности терапии 90-95% эффективность может достигать 90-95%.
• Эзомепразол благодаря стереоселективным особенностям взаимодействия с цитохромом P450 обладает большой биодоступностью и предсказуемым контролем секреции соляной кислоты, длительно поддерживая уровень рН >4, что обеспечивает эффективность терапии неэрозивного и эрозивного эзофагита. Декслан-сопразол единственный ИПП с модифицированным высвобождением активного вещества. Двойное отсроченное высвобождение активного вещества позволяет пролонгировать его действие и способствует снижению секреции соляной кислоты в течение продолжительного времени. Рабепразол обладает выраженным антисекреторным действием и незначительными лекраственными взаимодействиями.
• Прокинетический препарат итоприда гидрохлорид относится к средствам патогенетического лечения ГЭРБ, поскольку нормализует двигательную функцию верхних отделов пищеварительного тракта, уменьшает количество преходящих расслаблений нижнего пищеводного сфинктера.
• Антациды и алгинаты эффективны в быстром устранении симптомов. Применяться как в качестве монотерапии редкой изжоги, не сопровождающейся развитием эзофагита, так и в схемах комплексной терапии ГЭРБ.