ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ КЛАПАННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА

Параметр

Аортальный склероз

Легкий стеноз

Умеренный стеноз

Тяжелый стеноз

Пиковая скорость трансаортального потока, м/с

<2,6

2,6-2,9

3,0-3,9

>4,0*

Средний градиент трансаортального потока, мм рт.ст.

-

<20

20-39

>40

Площадь отверстия АК, см²

>2,0

1,6-2,0

1,0-1,5

<1,0

Индекс площади отверстия АК, см²/м²

-

>0,85

0,60-0,85

<0,6

Соотношение скоростей (пиковой скорости в ВТЛЖ к пиковой трансаортальной скорости)

-

>0,50

0,25-0,50

<0,25

Стеноз с низким потоком, индекс УО <35 мл/м²

Стеноз с низким градиентом, средний градиент трансаортального потока <40 мм рт.ст.

Стеноз с низкой фракцией выброса ЛЖ <50%

А. Низкопотоковый низкоградиентный стеноз со сниженной ФВ ЛЖ

+

+

+

Показана стресс-эхокардиография с малыми дозами добутамина (до 20 мкг/кг в минуту):

• увеличение расчетной площади отверстия АК до размеров >1 см² на высоте стресс-теста исключает тяжелый органический стеноз;

• увеличение ударного объема >20% базового уровня подтверждает наличие сократительного резерва миокарда; отсутствие сократительного резерва - предиктор высокого риска смерти в ходе операции и плохого прогноза;

• выявление пиковой скорости трансаортального потока ≥4,0 м/с или среднего градиента трансаортального потока >30-40 мм рт.ст. при расчетной площади аортального отверстия АК <1 см² подтверждает тяжелый стеноз

B. Низкопотоковый низкоградиентный стеноз с сохраненной ФВ ЛЖ

+

+

-

При выявлении важно исключить:

• ошибки измерения, например, недооценку площади выносящего тракта ЛЖ и кровотока в нем;

• тяжелую артериальную гипертензию во время оценки тяжести порока;

• несоответствие значений площади аортального отверстия (особенно в диапазоне 0,8-1,0 см²) и трансаортальной скорости потока (градиента);

• клинический умеренный стеноз у пациентов небольшого роста при расчетной площади аортального отверстия <1,0 см²;

• высокий кальциевый индекс АК, оцененный с помощью мультиспиральной компьютерной томографии: тяжелый стеноз вероятен при >3000/1600 ЕД у ♂/♀; исключается при <1600/800 ЕД у ♂/♀

Стеноз с низким потоком, индекс УО <35 мл/м²

Стеноз с низким градиентом, средний градиент трансаортального потока <40 мм рт.ст.

Стеноз с низкой фракцией выброса ЛЖ <50%

С. Низкоградиентный стеноз с сохраненной ФВ ЛЖ

-

+

-

• Сочетание низкоградиентного стеноза с сохраненными УО и ФВ чаще всего свидетельствует о неправильной оценке тяжести стеноза.

• Обычно площадь стенозирования переоценена и в реальности соответствует умеренному стенозу.

• Прогноз течения болезни таких пациентов не отличается от лиц с умеренным стенозом.

• Тем не менее требуется динамическое наблюдение с повторной оценкой тяжести стенозирования

Параметр

Степень тяжести

легкая

умеренная

тяжелая

Структурные параметры

Створки АК

Нормальные или измененные

Нормальные или измененные

Измененные,

молотящие или

с дефектом коаптации

Размер ЛЖ

Нормальный

Нормальный или расширен

Обычно расширен

Качественная допплерография

Ширина струи регургитации в ВТЛЖ, цветовой режим

Маленькая центральная

Средняя

Большая центральная или эксцентрическая

Конвергенция потока регургитации, цветовой режим

Отсутствует

или незначительная

Средняя

Большая

Плотность потока регургитации, CW-режим

Неполная или слабая

Высокая

Высокая

Время полуспада градиента давления потока регургитации (PHT, мс)

Не подлежит оценке или >500

200-500

<200

Параметр

Степень тяжести

легкая

умеренная

тяжелая

Диастолический реверсивный поток в нисходящей аорте, PW-режим

Короткий, ранняя диа-столическая реверсия

Умеренный

Выраженная голодиасто-лическая реверсия

Полуколичественные параметры

Ширина vena contracta, см

<0,3

0,3-0,6

>0,6

Отношение ширины струи регургитации к ширине ВТЛЖ, для центральных струй, %

<25

25-45

46-64

≥65

Отношение поперечной ширины струи регургитации к поперечнику ВТЛЖ, для центральных струй, %

<5

5-20

21-59

≥60

Количественные параметры

Регургитирующий объем, мл/сокращение

<30

30-44

45-59

≥60

Регургитирующая фракция, %

<30

30-39

40-49

≥50

EROA, см²

<0,10

0,10-0,19

0,20-0,29

≥0,30

Специфические и достаточные признаки

Легкая аортальная регургитация:

• центральная струя шириной <25% ВТЛЖ;

• vena contracta ≤3 мм;

• отсутствие конвергенции или ее минимальное проявление;

• PHT >500 мс;

• мягкая или неполная струя регургитирующего потока при CW-допплерографии;

• нормальный размер ЛЖ

Тяжелая аортальная регургитация:

• молотящая створка;

• vena contracta ≥ 6 мм;

• центральная струя шириной >65% ВТЛЖ;

• центральная большая струя диаметром >50% от площади ЛП;

• PHT <200 мс;

• выраженный голодиастолический реверс кровотока в нисходящей аорте;

• увеличенный ЛЖ с нормальной функцией

Показания к интервенционному/оперативному лечению

Класс/уровень

А. Тяжелая аортальная регургитация

• У симптомных пациентов

I/B

• У асимптомных пациентов с ФВ ЛЖ <50%

I/B

• У пациентов, проходящих АКШ и/или оперативное лечение патологии восходящей аорты и/или другого клапана

I/С

• У асимптомных пациентов с ФВ ЛЖ >50% и тяжелой дилатацией ЛЖ [КДР ЛЖ >70 мм или КСР ЛЖ >50 мм (25 мм/м² площади поверхности тела)]

IIa/B

B. Аневризма корня и/или восходящей части аорты

• У пациентов с синдромом Марфана и расширением восходящей аорты ≥50 мм

I/С

• У пациентов с патологией корня аорты и максимальным диаметром восходящей аорты:

- ≥45 мм на фоне синдрома Марфана с дополнительными факторами риска (семейный анамнез диссекции аорты; личный анамнез сосудистой диссекции; тяжелая аортальная или митральная регургитация; планирование беременности; артериальная гипертензия и/или увеличение диаметра аорты >3 мм/год);

IIa/С

- ≥50 мм при двустворчатом клапане аорты с дополнительными факторами риска (см. выше) или коарктацией аорты

Ila/С

- ≥55 мм для всех других групп пациентов

Ila/С

• У пациентов с показаниями к оперативному лечению аортального клапана протезирование корня и/или восходящей части аорты показано при ее дилатации >45 мм, особенно в случае двустворчатого клапана аорты

Ila/С

Параметр

Легкий

Умеренный

Тяжелый

Площадь отверстия МК, оцененная:

• планиметрически;

• по величине времени полуспада потока раннего диастолического наполнения (PHT);

• уравнению непрерывности потока;

• PISA

1,6-2,0

1,0-1,5

<1,0

Величина времени полуспада потока раннего диастолического наполнения (PHT), мс

110-146

147-219

≥220

Средний трансмитральный градиент, CW-режим, мм рт.ст.*

<5

5-10

>10

Расчетное систолическое давление в легочной артерии, мм рт.ст.

<30

30-50

>50

Мобильность

Утолщение

Кальцификация

Подклапанное утолщение

1

Ограничение подвижности концов створок МК

Близкое к нормальному утолщение створок (4-5 мм)

Единственная зона акустического усиления сигнала от створок МК

Минимальное утолщение хорд МК

2

Сохранение подвижности средних и базальных частей створок МК

Средняя часть створок не изменена, утолщение краев створок до 5-8 мм

Отдельные зоны акустического усиления сигнала от створок МК, ограниченные их краями

Утолщение хордальных структур распространяется на треть длины хорд

3

Движение створок МК вперед в диастолу, в основном за счет своей базальной части

Утолщение всей длины створки до 5-8 мм

Зоны акустического усиления сигнала распространяются на среднюю часть створок

Утолщение рас про стра-няется на дистальную часть хордального аппарата МК

4

Движение створок МК вперед в диастолу отсутствует или минимально

Утолщение всей длины створки более 8-10 мм

Акустическое усиление сигнала распространяется на весь объем створок

Выраженное утолщение и укорочение всех хордальных структур, распространяющееся на папиллярные мышцы

Группа

Анатомия митрального клапана

1

Податливая некальцинированная передняя митральная створка и легкое поражение хордального аппарата (при выявлении тонких хорд длиной ≥10 мм)

2

Податливая некальцинированная передняя митральная створка и выраженное поражение хордального аппарата (при выявлении утолщенных хорд длиной <10 мм)

3

Кальциноз митрального клапана любой выраженности, подтверждаемый рентгеноскопией вне зависимости от состояния хордального аппарата

Первичная митральная регургитация (патология створок)

• Миксоматозные изменения, ассоциированные с пролапсом МК (пролапс створок, молотящие створки, разрыв, удлинение хорд).

• Дегенеративные изменения (кальцификация, утолщение).

• Инфекционный эндокардит (клапанные вегетации, перфорации, сосудистые аневризмы).

• Воспалительные изменения (ревматизм, системные заболевания соединительной ткани, радиационное воздействие, токсическое воздействие лекарственными средствами).

• Врожденные (расщепление створок МК, парашют МК)

Вторичная митральная регургитация (ремоделирование ЛЖ)

• Ишемической этиологии (вторичное ремоделирование по отношению к ИБС).

• Дилатационная кардиомиопатия.

• Расширение кольца (вследствие фибрилляции предсердий, рестриктивной кардиомиопатии)

Положение створок митрального клапана при различных вариантах его поражения

• Прогиб (billowing mitral leaflet) - средняя часть створки находится в полости ЛП, зона коаптации - в полости ЛЖ.

• Пролапс (floppy mitral leaflet) - средняя часть створки и зона коаптации располагаются в полости ЛП.

• Молотящая створка (flail mitral leaflet) - средняя часть створки и зона коаптации находятся в полости ЛП + кончик створки выворачивается в полость ЛП.

• Расширение кольца МК - средняя часть створки и зона коаптации находятся в полости ЛЖ, из-за растягивания кольца зона коаптации неполноценная

Механизмы митральной регургитации, классификация A. Carpentier, 1983

• Тип I - митральная недостаточность, обусловленная перфорацией створок при инфекционном эндокардите или (чаще) дилатацией клапанного кольца.

• Тип II - избыточная подвижность створок со смещением свободного края створки за проекцию митрального кольца (пролапс).

• Тип IIIA - ограничение подвижности створок в диастолу и систолу в результате укорочения хорд и/или утолщения створок (ревматизм).

• Тип IIIB - ограничение подвижности створок в систолу (дисфункция папиллярных мышц)

Признак

Первичная митральная регургитация

Вторичная митральная регургитация

региональная дисфункция ЛЖ

глобальная дисфункция ЛЖ

Этиология

Мискоматозное или дегенеративное (кальциноз) поражение створок

Нижний инфаркт миокарда

Неишемическая кардио-миопатия, большой передний или множественный ИМ

Ремоделирование ЛЖ

Глобальное в случае хронической МР

Первично нижняя стенка ЛЖ

Дилатация камеры с увеличением индекса сферичности

Ремоделирование ЛП

Среднее или тяжелое при хронической МР

Различное

Обычно тяжелое

Кольцо МК

Расширено, сохранена динамическая функция

Незначительное расширение, менее динами ческая функция

Расширенное, плоское, отсутствие динамической функции

Морфология створки:

• утолщение

• пролапс (молотящая)

• кальцификация

• Да/умеренное, тяжелое

• Обычно присутствует

• Различная

• Нет/легкое

• Нет

• Нет/легкое

• Нет/легкое

• Нет

• Нет/легкое

Признак

Первичная митральная регургитация

Вторичная митральная регургитация

региональная дисфункция ЛЖ

глобальная дисфункция ЛЖ

Теттеринг (подтягивание)

Отсутствует

Ассиметричный

Симметричный

Систолический тентинг створок МК

Отсутствует

Увеличен

Значительно увеличен

Дистанция между папиллярными мышцами

Нормальная

Увеличенная дистанция между задней папиллярной мышцей и МК

Увеличенная

межпапиллярная

дистанция

Направление тока струи МР

Эксцентрическое или центральное

Заднее

Обычно центральное

CW потока регургитации

Позднесистолическая МР при пролапсе МК или голосистолическая при молотящей створке, кальцифицирующем поражении МК

Плотность потока обычно одинакова в течение всей систолы

Двухфазный паттерн с увеличенной плотностью в ранне- или поздне-систолический период и среднесистолическим исчезновением потока

PISA

Чаще гемисферическая

Чаще негемисферическая

Обычно негемисфери-ческая, возможна двухфазная

Признак

Легкая

Умеренная

Тяжелая

Структурные параметры

Морфология митрального клапана

Норма или легкая патология створок (легкое утолщение, кальциноз, пролапс, незначительный тентинг)

Умеренная патология створок и умеренный тентинг

Тяжелое поражение створок (первичные: молотящая створка, отрыв папиллярной мышцы, выраженное натяжение хорд, перфорация; вторичные: выраженный тентинг, недостаточное смыкание створок)

Размеры ЛЖ и ЛП

Обычно нормальные

Нормальные или незначительно увеличенные

Увеличенные

Качественные допплеровские параметры

Площадь цветового потока регургитации*

Маленькая, центральная, узкая, чаще короткая

Различная

Большая центральная струя (>50% ЛП) или эксцентрическая, бьющая в стенку различных размеров

Конвергенция потока**

Отсутствует, преходящая или малая (<0,3 см)

Умеренная в размере и продолжительности

Большая в течение всей систолы (≥1,0 см)

Признак

Легкая

Умеренная

Тяжелая

Характеристика струи регургитации в CW-режиме

Низкая плотность потока, занимает часть систолы, форма параболическая

Высокая плотность потока, но занимает часть систолы или имеет параболическую форму

Голосистолический поток высокой плотности треугольной формы

Полуколичественные допплеровские параметры

Ширина vena contracta, см

<0,3

0,30-0,69

≥0,70 (0,80 для биплановой оценки)

Кровоток в легочных венах

Систолическое преобладание

Нормальный или снижение доли систолического наполнения

Систолический кровоток отсутствует или присутствует систолическая реверсия кровотока

Митральный кровоток

Преобладание волны А

Промежуточный вариант

Преобладание волны Е (>1,2 м/с)

Количественные допплеровские параметры

EROA, метод PISA, см²

<0,20

0,20-0,29

0,30-0,39

≥0,40 (меньше при вторичной МР с эллиптическим потоком в цветовом режиме)

Регургитирующий объем, мл

<30

30-44

45-59

≥60 (меньше при низком сердечном выбросе)

Регургитирующая фракция, %

<30

30-39

40-49

≥50

Специфические и достаточные признаки

Легкой МР:

• маленькая узкая центральная струя;

• vena contracta ≤3 мм;

• радиус PISA ≤3 мм или не подлежит измерению при пределе Найквиста 30-40 см/с;

• митральная волна А больше Е;

• мягкая или неполная струя регургитирующего потока при CW-допплерографии;

• нормальные размеры ЛЖ и ЛП

Тяжелой МР:

• молотящая створка;

• vena contracta ≥7 мм;

• радиус PISA ≥10 мм или не подлежит измерению при пределе Найквиста 30-40 см/с;

• центральная большая струя диаметром >50% площади ЛП;

• реверсивный систолический кровоток в легочных венах;

• увеличенный ЛЖ с нормальной функцией

Признак

Значение

Специфические находки:

• средний транстрикуспидальный градиент потока, CW-режим, мм рт.ст.;

≥5

• интеграл линейного (время/скорость) транстрикуспидального потока, CW-режим, см;

>60

• время полуспада потока раннего диастолического наполнения транстрикуспидального потока (PHT), CW-режим, мс;

≥190

• площадь отверстия трикуспидального клапана, рассчитанная по уравнению непрерывности потока, см²

≤1

Дополнительные параметры:

• увеличение правого предсердия;

Умеренное и более

• расширение нижней полой вены

+

Признак

Степень тяжести трикуспидальной регургитации

легкая

умеренная

тяжелая

Структурные параметры

Морфология ТК

Норма или легкая патология створок

Умеренная патология створок

Тяжелое поражение створок (молотящая створка, выраженное натяжение хорд, перфорация)

Размеры ПЖ и ПП

Обычно нормальные

Нормальные

или незначительно

увеличенные

Обычно увеличенные

Диаметр нижней полой вены

<2 см

2,1-2,5 см

>2,5 см

Качественные допплеровские параметры

Площадь цветового потока регургитации*

Маленькая, центральная, узкая

Умеренная центральная

Большая центральная струя или эксцентрическая, бьющая в стенку различных размеров

Признак

Степень тяжести трикуспидальной регургитации

легкая

умеренная

тяжелая

Характеристика струи регургитации в CW-режиме

Слабая, частичная, параболическая

Плотная, параболическая или треугольная

Плотная, треугольная

Полуколичественные допплеровские параметры

Ширина vena contracta, см

<0,3

0,30-0,69

≥0,70

Площадь струи регургитации, см² *

-

-

>10

Радиус PISA, см**

<0,6

0,6-0,9

>0,9

Кровоток в печеночной вене

Систолическое преобладание

Снижение доли систолического наполнения

Систолическая реверсия кровотока

Трикуспидальный кровоток

Преобладание волны А

Промежуточный вариант

Преобладание волны Е (>1,0 м/с)

Количественные допплеровские параметры

EROA, метод PISA, см²

<0,20

0,20-0,39

≥0,40

Регургитирующий объем, метод PISA, мл

<30

30-44

≥45