Глава 14. Субтотальная петрозэктомия

Цель субтотальной петрозэктомии заключается в полном купировании патологического процесса в среднем ухе и НСП, а также разрушении всех воздухоносных ячеек сосцевидного отростка. Весь плоский эпителий НСП и барабанной перепонки удаляют, слуховой проход закрывают. Слуховые косточки удаляют за исключением подвижного основания стремени. После выполнения субтотальной петрозэктомии единственными анатомическими ориентирами, которые остаются в височной кости, являются внутреннее ухо, лицевой нерв, сонная артерия и луковица яремной вены.

Перед началом работы подготовьте необходимые инструменты: набор режущих (диаметр 1,4; 1,8; 2,3; 3,5; 4,0; 5,0 и 7,0 мм) и алмазных (диаметр 1,4; 2,3; 5,0 мм) фрез, микроиглу, элеватор (микрораспатор), аспирационные трубки разных диаметров.

Подготовьте препарат височной кости, удалите ткани, затрудняющие работу. Расположите височную кость в фиксаторе таким образом, чтобы ее положение совпадало с позицией височной кости пациента, находящегося на операционном столе.

При субтотальной петрозэктомии выполняют широкий заушный разрез, после чего формируют и отслаивают кожные и мышечно-надкостничные лоскуты. Производят отслойку кожи НСП от верхней, задней и нижней стенок. Затем кожу НСП циркулярно пересекают на уровне соединения между костным и хрящевым отделами. Выделяют хрящ НСП, а кожу выворачивают наружу. На завершающем этапе операции кожу плотно ушивают с помощью рассасывающихся швов, формируя слепой мешок. Передний и задний края нижележащего хряща также ушивают.

Отработка костных этапов возможна на препарате височной кости.

Произведите тимпанотомию — доступ к барабанной полости (ниже кратко перечислены основные этапы, подробное описание смотрите в главе 6).

Произведите отсепаровку кожи НСП (рис. 14.1).

При помощи элеватора (микрораспатора) или микроиглы приподнимите волокнисто-хрящевое (фиброзное) кольцо барабанной перепонки (рис. 14.2).

Используя микроиглу, произведите отсепаровку барабанной перепонки спереди и сзади от рукоятки молоточка, в вырезке ненатянутой части, после чего удалите барабанную перепонку (рис. 14.3).

Осмотрите барабанную полость (рис. 14.4).

Затем необходимо удалить наковальню и молоточек. Разъедините наковально-стременное сочленение (рис. 14.5).

Разъедините тело наковальни и головку молоточка (рис. 14.6).

Используя микрощипцы, удалите наковальню и молоточек (рис. 14.7).

Оцените целостность стремени (рис. 14.8).

Затем переходите к расширенной мастоидотомии для формирования мастоидального сегмента трепанационной полости (ниже кратко перечислены ее основные этапы, подробное описание смотрите в главе 8).

Определите границы треугольника Шипо (рис. 14.9).

Используя фрезы максимального диаметра, удалите кортикальный слой сосцевидного отростка (рис. 14.10).

По мере углубления и приближения к антруму может появиться перегородка Кернера. Одним из критериев обнаружения антрума является визуализация выступа ЛПК. Максимально широко откройте и обнажите сигмо­видный синус, костную пластинку, от­гра­ничивающую ТМО средней че­реп­ной ямки от антромастоидальной полости, синодуральный угол. Удалите оставшиеся клетки в области синодурального угла (рис. 14.11).

Далее режущим бором произведите постепенное удаление задней стенки НСП и костного мостика и максимально сгладьте «шпору» — остаток основания задней стенки НСП над лицевым нервом (рис. 14.12).

При распространении патологического процесса в область аттика и область переднего тимпанального синуса необходимо удалить зуб (Cog) для са­нации переднего тимпанального синуса (см. рис. 3.23).

Затем максимально удалите клетки, по которым может распространяться патологический процесс, по ходу сигмовидного синуса до луковицы яремной вены (рис. 14.13).

Удалите клетки гипотимпанума и передней стенки барабанной полости (область внутренней сонной артерии) (рис. 14.14).

Слуховую трубу наглухо тампонируют с помощью надкостницы, мышцей или небольшими кусочками хряща. Возможно также использование костного воска или фибринового клея. Полученную полость заполняют жиром, взятым из брюшной стенки, и обработанным антибиотиком. Затем рану послойно ушивают.