Глава 9. Кохлеарная имплантация.

Кохлеарная имплантация — оперативное вмешательство, обеспечивающее слухоречевую реабилитацию пациентов с глубокой сенсоневральной тугоухостью и глухотой посредством введения электродной решетки кохлеарного имплантата в спиральный канал улитки.

Перед началом работы подготовьте необходимые инструменты: набор режущих (диаметр 1,4; 1,8; 2,3; 3,5; 4,0; 5,0 и 7,0 мм) и алмазных (диаметр 1,4; 2,3; 5,0 мм) фрез, микроиглу, элеватор (микрораспатор), аспирационные трубки разных диаметров.

Расположите височную кость в фиксаторе таким образом, чтобы ее положение совпадало с позицией височной кости пациента, находящегося на операционном столе.

Произведите антромастоидотомию (ниже кратко перечислены ее основные этапы, подробное описание смотрите в главе 8).

Определите границы треугольника Шипо (рис. 9.1).

Используя фрезы максимального диаметра, удалите кортикальный слой сосцевидного отростка (рис. 9.2).

По мере углубления и приближения к антруму может появиться перегородка Кернера (рис. 9.3).

Одним из критериев обнаружения антрума является визуализация выступа ЛПК (рис. 9.4).

Аккуратно снимите кость над короткой ножкой наковальни для визуализации ее кончика. Работайте осторожно, чтобы не вывихнуть наковальню.

Максимально широко откройте и обнажите сигмовидный синус, костную пластинку, отграничивающую ТМО средней черепной ямки от антромастоидальной полости, синодуральный угол. Удалите оставшиеся клетки в области синодурального угла. Обратите внимание на то, что синодуральный угол должен быть максимально открыт для последующего адекватного обзора области ниши окна улитки (рис. 9.5).

Теперь следует вернуться к задней стенке НСП. Ее необходимо максимально истончить со стороны мастоидальной полости. Используйте для этого режущие фрезы диаметром 3,5 и 2,7 мм. Иногда ее истончают вплоть до визуализации мастоидального сегмента лицевого нерва (розовый цвет сосудисто-нервного пучка) и барабанной струны (белесоватый цвет), отходящей от последнего под углом около 35° (см. рис. 3.56). Пространство между этими двумя образованиями, а также кончиком короткой ножки наковальни и является местом проведения задней тимпанотомии.

Послойное и последовательное удаление кости в области между лицевым нервом и барабанной струной позволяет осуществить доступ к лицевому карману ретротимпанума и минимизировать риск повреждения лицевого нерва и барабанной струны. Для этого используйте режущую фрезу 2,3 мм. При формировании задней тимпаностомы необходимо стараться сохранить костный мостик в области ямки наковальни (рис. 9.6). Направление положения режущего бора при работе — под кончик короткой ножки наковальни.

Критерий адекватности задней тимпанотомии — визуализация в барабанной полости пирамидального отростка, сухожилия стременной мышцы, ниши окна улитки и мыса.

Снимите навес ниши окна улитки, стараясь обнажить всю площадь мембраны без ее повреждения. Для этого возьмите алмазную фрезу диаметром 2,3 мм (рис. 9.7).

Далее, если позволяет площадь кортикального слоя препарата височной кости и есть демонстрационный образец кохлеарного имплантата, подготовьте место будущей фиксации корпуса имплантата. Сгладьте неровности кортикального слоя, для этого используйте алмазную фрезу большого диаметра, создайте ложе для корпуса имплантата, соответствующее его форме и размеру. С целью формирования канала для укладки электрода возьмите режущую фрезу диаметром 2,3–3,1 мм. В случае применения имплантатов Med-El сформируйте отверстия для штифтов-фиксаторов (pin) приемника-стимулятора фрезой с алмазным напылением диаметром 2,3 мм (рис. 9.8).

Используя микроиглу, вскройте мембрану окна улитки в передненижних отделах, получив тем самым доступ к барабанной лестнице улитки (рис. 9.9).

Установите кохлеарный имплантат, проведите электродную решетку через сформированный канал и заднюю тимпанотомию в барабанную полость. Медленно и плавно введите электродную решетку в барабанную лестницу улитки через ее окно (рис. 9.10). Помните, что прямые электроды наименее травматичны по отношению к внутриулитковым структурам.