Глава 8. Антромастоидотомия

Санирующая операция при хроническом гнойном среднем отите, мастоидите. Операция заключается во вскрытии сосцевидного отростка и удалении из него патологического содержимого.

Перед началом работы подготовьте необходимые инструменты: набор режущих (диаметр 1,4; 1,8; 2,3; 3,5; 4,0; 5,0 и 7,0 мм) и алмазных (диаметр 1,4; 2,3; 5,0 мм) фрез, микроиглу, элеватор (микрораспатор), аспирационные трубки разных диаметров.

Подготовьте препарат височной кости, удалите ткани, затрудняющие работу. Важным условием для выполнения мастоидотомии является правильное расположение височной кости в фиксаторе, которое должно совпадать с позицией височной кости пациента, находящегося на операционном столе.

Изучите поверхность сосцевидного отростка — необходимо оценить площадь его наружной поверхности, расположение височной линии, местонахождение и степень выраженности ости Генле. Обратите внимание на бугристость поверхности сосцевидного отростка в области его верхушки — месте прикрепления грудино-ключично-сосцевидной и двубрюшной мышц.

Непосредственно перед началом формирования мастоидальной полости необходимо определить границы треугольника Шипо, являющегося проекцией антрума на кортикальную поверхность сосцевидного отростка. Сторонами треугольника Шипо являются височная линия, прямая, проведенная через ость Генле и заднюю стенку НСП, а также воображаемая линия, соединяющая первые две прямые и проведенная через верхушку сосцевидного отростка (рис. 8.1).

До начала сверления борами полезно представить ожидаемое трехмерное взаиморасположение структур среднего и внутреннего уха, лежащих за кортикальным слоем кости, покрывающим сосцевидный отросток, для разработки плана работы.

Для удаления кортикального слоя сосцевидного отростка и его клеток используйте фрезы максимального диаметра (7,0 и 5,0 мм) — это позволит минимизировать риск повреждения анатомических структур среднего уха и обес­печить максимально широкий доступ. Сверление начинайте от задней стенки НСП, постепенно смещаясь кзади. При этом помните, что движение бором следует вести не по прямой, а с небольшим изгибом, повторяющим контур задней стенки НСП (рис. 8.2). Начинать антромастоидотомию стоит без использования микроскопа для получения более целостного представления о син­топии структур сосцевидного отростка.

По мере углубления в клетки сосцевидного отростка чрезвычайно важно помнить о принципе широкого доступа и полного визуального контроля за фрезой. Избегайте «колодцев» и «туннелей» в толще кости. Не забывайте об индивидуальной анатомической вариабельности.

Верхней границей мастоидотомии является крыша сосцевидного отростка, представленная костной пластинкой, отделяющей его клетки от ТМО средней черепной ямки. Передней границей полости служит задняя стенка НСП, которую нужно максимально истончить. Книзу расширяйте полость вплоть до верхушки сосцевидного отростка.

Таким образом, постепенно мастоидальная полость приобретает почко­образный вид, обхватывая заднюю стенку НСП (рис. 8.3).

Постепенно продвигаясь кзади, вы обнаружите сигмовидный синус (в зависимости от его позиции или степени предлежания это может произойти раньше или позднее) — продолговатый синеватый выступ, покрытый тонкой костной пластинкой.

По мере углубления и приближения к антруму может появиться достаточно толстая костная пластинка — перегородка Кернера, представляющая место слияния чешуйчатой и каменистой части височной кости (рис. 8.4).

Смещайтесь кпереди и кверху до вскрытия периантральных клеток, а затем и антрума. Не забывайте менять большие режущие фрезы на фрезы меньшего диаметра (4,5; 4,0; 3,5 мм). Одним из критериев обнаружения антрума является визуализация выступа ЛПК — одного из важнейших ориентиров в среднем ухе (рис. 8.5).

Сверлите кпереди от ЛПК, под костной пластинкой, отделяющей ТМО средней черепной ямки (крышу антрума), снимите костный массив в основании скулового отростка, за которым покажется короткая ножка наковальни. Аккуратно снимите кость над короткой ножкой наковальни для визуализации ее кончика. Работайте осторожно, чтобы не вывихнуть наковальню (рис. 8.6).

С помощью пуговчатого зонда (с осторожностью, во избежание вывиха наковальни) убедитесь в отсутствии блока aditus ad antrum за счет холестеатомных масс, рубцов, полипозного утолщения мукопериоста.

Максимально истончите костную пластинку, покрывающую сигмовидный синус, а также костную пластинку, отделяющую антромастоидальную полость от ТМО средней черепной ямки. Для этого используйте алмазные фрезы большого диаметра, что позволит минимизировать риск повреждения этих структур. Затем следует удалить оставшиеся клетки, расположенные в области острого угла между сигмовидным синусом и ТМО средней черепной ямки — синодурального угла (рис. 8.7). Тщательное формирование мастоидальной полости необходимо для ее последующей адекватной санации.