Глава 7. Тимпанопластика по методу Underlay с установкой частичного титанового протеза

Перед началом работы подготовьте необходимые инструменты: набор режущих (диаметр 1,4; 1,8; 2,3; 3,5; 4,0; 5,0 и 7,0 мм) и алмазных (диаметр 1,4; 2,3; 5,0 мм) фрез, микроиглу, элеватор (микрораспатор), аспирационные трубки разных диаметров, микрощипцы, а также фасцию (надкостницу), хрящ, частичный титановый протез, материал для тампонады.

Подготовьте препарат височной кости, удалите ткани, затрудняющие работу. Расположите височную кость в фиксаторе таким образом, чтобы ее положение совпадало с позицией височной кости пациента, находящегося на операционном столе. Если есть возможность, заранее подготовьте фасциаль­ный (надкостничный) лоскут, аутохрящевую полоску для отработки их укладки.

Произведите тимпанотомию — доступ в барабанную полость (ниже кратко перечислены ее основные этапы, подробное описание смотрите в главе 6).

Произведите отсепаровку кожи НСП (рис. 7.1).

Рис. 7.1. Препарат левой височной кости, наружный слуховой проход. Ви­зуа­ли­зи­рована барабанная перепонка: 1 — ба­ра­бан­но-чешуйчатый шов; 2 — корот­кий от­рос­ток молоточка; 3 — бара­бан­но-сос­це­видный шов

При помощи микроинструмента приподнимите волокнисто-хрящевое (фиброзное) кольцо барабанной пере­понки из барабанной борозды (кост­ного кольца) (рис. 7.2).

Используя микроиглу, произведите отсепаровку барабанной перепонки спереди и сзади от рукоятки молоточка, в вырезке ненатянутой части (рис. 7.3).

Подготовьте воспринимающее ло­же по технике Underlay (рис. 7.4).

Проверьте целостность ЦСК (рис. 7.5).

Оцените состояние наковально-стре­менного сочленения (рис. 7.6).

Оцените состояние барабанной полости (рис. 7.7, 7.8).

Затем необходимо оценить под­виж­ность ЦСК и наличие симптома передачи на окно улитки (симптом Хи­лова) (рис. 7.9).

Произведите резекцию части рукоятки молоточка в области пупка (рис. 7.10).

Для отработки установки частичного титанового протеза на головку стремени представим, что наковальня кариозно изменена патологическим процессом в барабанной полости.

Перед удалением наковальни разъедините наковально-стременное сочленение (рис. 7.11).

Далее разъедините тело наковальни и головку молоточка (рис. 7.12).

Используя микрощипцы, удалите наковальню (рис. 7.13).

Оцените целостность стремени, его подвижность (рис. 7.14).

Возьмите подготовленный фасциальный (надкостничный) лоскут. Перед укладкой смочите его изотоническим раствором натрия хлорида, это придаст ему эластичность (рис. 7.15).

Равномерно распределите фасциальный лоскут по периметру костного кольца с заходом на кость стенок НСП. Укладка лоскута на костное кольцо и под рукоятку молоточка с последующей его фиксацией кожей НСП и остатками барабанной перепонки называется техникой Underlay. Необходимо довести фасциальный лоскут до хорошего соприкосновения с рукояткой молоточка.

Обязательно сформируйте передний меатотимпанальный угол. Помните, он должен быть острым, что соответствует физиологическому положению барабанной перепонки. Затупление этого угла не позволит получить желаемое улучшение слуха в послеоперационном периоде (рис. 7.16).

Откинув фасциальный лоскут кпереди, установите частичный титановый протез на головку стремени. Обожмите ножки протеза. Помните, обжатие ножек должно быть таким, чтобы протез был фиксирован и при этом его ножки не вызывали трофических нарушений в головке стремени (рис. 7.17).

Отграничьте шляпку титанового протеза от фасциального лоскута ауто­хрящевой полоской (рис. 7.18).

Рис. 7.18. Препарат левой височной кости. Укладка аутохряща на шляпку протеза

Рис. 7.19. Препарат левой височной кости. Укладка фасциального лоскута и меатотимпанального лоскута на рукоятку молоточка: 1 — меатотимпанальный лоскут; 2 — фасциальный лоскут

Рис. 7.20. Препарат левой височной кости. Укладка фасциального лоскута и меатотим­панального лоскута под рукоятку молоточка

Рис. 7.21. Препарат левой височной кости. Оценка укладки фасциального лоскута

Расправьте фасциальный лоскут по костному кольцу с укладкой на рукоятку молоточка, если вы полностью удалили с нее остатки барабанной перепонки (рис. 7.19).

При классической технике Underlay лоскут укладывают под рукоятку молоточка (рис. 7.20).

Оцените соприкосновение фасциального лоскута с хрящевой полоской и положение последней на шляпке протеза (рис. 7.21).

Фиксируйте фасциальный лоскут предварительно отсепарованной кожей передней, верхней и задней стенок НСП с остатками барабанной перепонки.

Возможно провести тампонаду НСП.